Acupuncture 003

Dette er noe jeg har tenkt på lenge, men jeg har vel aldri blogget konkret om det, så nå er det på tide å si det: Få akupunktur ut av fødestuene og ut av det offentlige helsevesen!

Jeg har blogget omfattende om akupunktur, og summen av den beste og nye forskning hvor man har evnet å sammenligne ekte akupunktur med falsk akupunktur på en noenlunde godt blindet, og i noen tilfeller dobbeltblindet, måte viser at akupunktur ikke har noen effekt utover placeboeffekt. For noe som helst.

Noen hevder det kan virke litt mot kvalme, men da er det normalt varianter av akupunktur som brukes, gjerne elektrisk stimulering av nerver (TENS) eller akupressur på nerver, spesielt et punkt på håndleddet som heter P6. Men om dette har en effekt på kvalme, og dokumentasjonen her er sprikende, så legitimerer ikke det bruk av tradisjonell kinesisk akupunktur hvor nåler stikkes inn i kroppen på ett eller flere av de om lag 360 akupunkturpunktene. (Eller opp mot 4000 punkter, om man inkluderer ulike varianter av akupunktur.) Dette vet vi etterhvert svært sikkert at ikke har noen klinisk relevant effekt.

Likevel tilbys fødende å få akupunktur av jordmødre og sykepleiere. Og fødende kvinner er et enkelt bytte. Når man ligger der med de kanskje største smertene man har kjent i hele sitt liv, så skal man være laget av stål for å ikke takke ja til hva som helst de «profesjonelle» måtte tilby, så lenge det kan gjøre situasjonen noe mer levelig i øyeblikket.

Men akupunktur virker ikke for fødende. Det hjelper ikke på smerten eller på noen som helst andre relevante faktorer. Det vil si, noen vil nok oppleve at det virker, men det er grunnet placeboeffekten som kan ha en ganske sterk smertestillende effekt i seg selv. Dette kan vi si med stor grad av sikkerhet fordi om man sammenligner akupunktur med placebobehandling, så er ikke den smertestillende effekten av akupunktur noe bedre enn placebo. Dermed er det grovt uetisk å stikke nåler inn i fødende kvinner som ligger der håpefulle og tror at dette kanskje skal hjelpe dem.

Jordmor 691021i

Men ta ikke mitt ord for det. La oss se hva forskningen viser. I 2011 ble det publisert en Cochrane-review ved navn «Acupuncture or acupressure for pain management in labour». Denne gjennomgikk en mengde studier på området, og konklusjonen er kort sagt at akupunktur ikke hjelper noe bedre enn placebo på de fleste relevante faktorer. Likevel er studiene generelt sett av så dårlig kvalitet og med så sprikende resultater at det er vanskelig å trekke noen solid konklusjon.

I denne Cochrane-analysen fant de at de fødende kvinnene rapporterte like høy smerteintensitet ved bruk av akupunktur som når de fikk et placebo. Akupunktur hadde altså ingen spesifikk smertestillende effekt! Kvinnene rapporterte derimot en noe større tilfredshet ved bruk av akupunktur enn placebo i én studie. Sammenlignet med vanlig smertestillende behandling fant de derimot ingen forskjell, og kvinner som fikk innsprøytet saltvann for å blokkere nervene var mest fornøyde av de fire gruppene.

På andre faktorer som antall keisersnitt, antall assisterte vaginale fødsler, babyens apgar-score, bruk av medikament med oksytocin for å stimulere frem rier, og avslappethet fant man ingen forskjell ved bruk av akupunktur sammenlignet med placebo.

Interessant nok fant man for noen faktorer bedre effekt av akupunktur enn for standard behandling, men altså ikke sammenlignet med placebobehandling. Det kan tyde på at den positive effekten nettopp stammer fra økt oppmerksomhet, berøring, samtale og oppfølging fra akupunktøren, enten denne gir ekte eller falsk akupunktur, heller enn at de faktisk stikkes med nåler i korrekte akupunkturpunkter.

Til slutt fant man at varighet på den aktive delen av fødselen var noe kortere hos de som fikk akupunktur, men de to studiene som viste dette var bare enkeltblindede, så det er vanskelig å si om denne effekten var relatert til akupunktørens oppførsel heller enn den faktiske akupunkturen.

Konklusjonen av denne Cochrane-reviewen er altså at akupunktur kanskje kan ha en effekt på kvinnens opplevelse av smertebehandlingen (men ikke den faktiske smertestillende effekten), det kan kanskje ha en effekt på fødselens varighet, og kanskje gi noe lavere bruk av smertestillende medisiner under fødselen. Men grunnet manglende blinding og generelt dårlig kvalitet på studiene er disse resultatene usikre, og basert på det vi vet om hvor stor effekt akupunktørens oppførsel har for pasientens opplevelse er det nærliggende å anta at dette er årsaken til den effekt vi kanskje ser.

Ingen av studiene holdt mål med tanke på alle ønskede variabler for kvalitet og metodologi:

The risk of bias table demonstrates that acupuncture has not been consistently subjected to consistent rigorous study. The quality of reporting was poor in over 50% of trials. The risk of bias was low in respect to randomisation (90% and 68%). No one trial was rated at a low risk of bias on all domains. Rates of follow-up were high in the majority of trials with only a small number of trials reporting a small loss of participants. For many studies blinding of participants and the practitioner was not possible, and reporting indicated that the outcomes could have been influenced by a lack of blinding and consequently were rated at a high risk of bias. The small number of studies within comparisons and lack of high-quality trials suggest there remains insufficient evidence of a consistent treatment effect from acupuncture.

Og videre i konklusjonen:

The data available suggest acupuncture and acupressure may be a helpful therapy for pain management in labour. However, there is insufficient evidence to make clinical recommendations. There are insufficient data to demonstrate whether acupuncture and acupressure are more effective than a placebo control, or whether there is additional benefit from acupuncture when used in combination with usual care. The risk of bias was high in the majority of trials and recommendations for practice cannot be made until further high quality research has been undertaken.

FødselMed andre ord finnes det ikke god nok vitenskapelig dokumentasjon på at akupunktur er nyttig for fødende kvinner til å anbefale dette i klinisk bruk, og dermed fremstår det som absurd og ikke så rent lite skandaløst at dette likevel tilbys rutinemessig på norske sykehus.

En gjennomgang av alle systematiske gjennomganger på bruk av ulike former for smertestillende behandling ved fødsler, også utført av Cochrane og publisert i 2012, viste også at det manglet god dokumentasjon på at akupunktur har effekt. Derimot viste gode studier at konvensjonell smertestillende behandling som for eksempel epidural har god effekt, selv om ulike metoder kan være preget av ulike bivirkninger. Skal da virkelig helsepersonell tilby de fødende metoder som ikke har dokumentert effekt når det finnes metoder som vi vet virker, og som virker bra?

En annen systematisk gjennomgang publisert i 2010 gjennomgikk også forskningen og konkluderte med at akupunktur ikke hadde noen effekt på smerter hos fødende:

«The results show that there is little convincing evidence that women who had acupuncture experienced less labour pain than those who received no pain relief, a conventional analgesia, a placebo or sham acupuncture,» researchers told BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. The journal is owned by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, which represents most of the UK’s doctors specialising in childbirth and maternity care.

Prof Edzard Ernst, of the Peninsula medical school at Exeter and Plymouth Universities and co-author of the report, said: «The effects of acupuncture perceived by women are largely due to placebo. Acupuncture has many qualities that maximise placebo effects: it involves touch and is invasive and, psychologically, is attached to the mysticism of the east.»

Prof Philip Steer, BJOG’s editor-in-chief, said labour pain can be so intense that a women would do anything to minimise it.

«Acupuncture is a drug-free approach and that may explain why some women prefer its use during labour. This review shows that in a very small number of cases acupuncture may be of help, usually for short periods of time after treatment, and this may be down to psychological rather than a physiological effect. Generally the consensus is that the evidence does not support its use.»

Hadde jeg vært kvinne og skulle presse ut et lite menneske fra en alt for liten kroppsåpning, vel vitende om de enorme smerter dette ville medføre, så ville jeg spyttet på en helsearbeider som tilbudte meg en behandlingsmetode som fullstendig mangler dokumentasjon på effekt, og som i stor grad er dokumentert å ikke ha noen smertestillende effekt. Makan til frekkhet og manglende respekt for pasienten skal man lete lenge etter.

Det er på tide at helse-Norge rydder opp i dette. Akupunktur må bort fra sykehusene og ut av det norske helsevesen frem til det eventuelt foreligger god dokumentasjon på at dette kan hjelpe. Og med tanke på hvor mange studier som er gjort på akupunktur de siste 40 år hvor en klinisk relevant effekt er fullstendig fraværende, eller i beste fall så liten at den ikke er klinisk relevant, så kommer neppe dette bildet til å endre seg med ny forskning. Hadde akupunktur hatt en effekt ville den trådt klart og tydelig frem i de beste studier som er gjort. Men fakta er at man ikke ser noen slik klar effekt, og må derfor konkludere med at akupunktur sannsynligvis ikke virker.

I den grad det har noen relevant effekt så skyldes nok det selve omsorgen man får av en akupunktør. Kanskje jordmødre og sykepleiere heller burde ta lærdom av dette. Ved å følge opp den fødende mer aktivt, ta på henne, stryke, massere og prate med henne, så vil man nok i stor grad kunne frembringe de samme positive effekter som en akupunktør klarer. Jeg husker at da min eks-kone fødte vår datter lå hun for det meste alene med meg på et utrivelig rom frem til fødselen plutselig var i gang. Hadde hun da fått akupunktur med tilhørende samtale, beroligende prat, berøring og så videre, så er det en mulighet for at hun også ville ha opplevd dette som positivt, selv om akupunkturen i seg selv ikke hadde noen effekt.

Det at kvinnens partner, i vårt tilfelle meg, gjør disse tingene er selvsagt bra, men vil neppe ha samme smertestillende effekt ettersom partneren mangler den nødvendige autoriteten til å trigge forventningsbasert placeboeffekt på samme måte som en jordmor, sykepleier eller lege kan. Eksempelvis vet vi at placeboeffekten er sterkere om man får behandling fra noen i hvit «labfrakk» enn fra noen med vanlige klær, så det er sterke forventninger knyttet til autoritet.

Akupunktur må samtidig ut av videreutdanningstilbudet til sykepleiere og jordmødre. Å sende jordmødre for å få tilleggsutdanning innen akupunktur er meningsløst. Hvorfor disse skal bruke tid på å lære metoder som etter 40 år med forskning ikke har klart å frembringe noe dokumentasjon på effekt er et mysterium. Man skulle tro at sykepleiere og jordmødre hadde bedre ting å bruke studietiden på enn å lære metoder som ikke virker.

Etter min mening skal helsevesenet ikke tilby pasienter behandling som beviselig ikke virker. Det er lureri, det er respektløst, og det er grovt uetisk. Akupunktur må derfor ut av fødestuene.


Addendum:

Flere har spurt meg bl.a. på Facebook om hvorfor det skader å la fødende kvinner få velge akupunktur om de selv ønsker det. Så lenge de får en placeboeffekt og det ikke er farlig, så er det vel greit?

Nei. Å fremstille behandling som er dokumentert ineffektiv som om det virker bidrar til å forurense informasjonen til pasienten, og hindrer pasienten fra å kunne foreta de beste valg for seg selv. Skal pasienter ta gode helsevalg må de ha korrekt informasjon. Når sykehus/jordmødre tilbyr akupunktur til fødende som om det har dokumentert effekt, så undergraver de pasientens rett til å bestemme selv basert på korrekt informasjon. Man kan ikke foreta gode helsevalg når autoriteter bidrar med desinformasjon. Det er alvorlig, synes jeg.

Det fremtilles så alt for ofte som om det å tilby alternativ behandling øker valgmulighetene til pasienten, men i praksis oppnår man det motsatte. Man reduserer pasientens mulighet til å velge det beste for seg selv ved å forurense informasjonen med forstyrrende elementer som høres bra ut, men som ikke er det. Dermed risikerer pasienten å velge bort noe som virker for noe som ikke virker. Da har man gjort en usedvanlig dårlig jobb som helsearbeider.

Det er den direkte negative effekt, men det finnes også en indirekte negativ effekt. Den indirekte negative effekt er at fødestuer og jordmødre er det beste alibi akupunktur kan ha for at folk bruker det til alt mulig. Det er et av argumentene jeg hører mest. «Hvis ikke akupunktur virket hadde de vel ikke brukt det på sykehusene!» Jo, åpenbart hadde de det, og åpenbart gjør de det. Det legitimerer ineffektiv behandling og forleder pasienter til å tro at dette må ha en effekt, og dermed står pasientene i fare for å velge noe som ikke virker neste gang de har valget mellom akupunktur og effektiv behandling. Det er skadelig for samfunnet som helhet, og reduserer kvaliteten på helsevesenet vårt.