Acupuncture 1248178cAkupunktur har vært i vinden denne uken etter at NRK1-serien «Folkeopplysningen» viet forrige episode til et kritisk blikk på denne alternative behandlingsmetoden.

Å stikke folk med nåler for å oppnå helseeffekter regnes som en alternativ behandlingsmetode, men er kanskje den alternative behandlingsmetoden som er tatt mest inn i varmen av leger og skeptikere, fordi det tross alt ikke er fullstendig urealistisk å tro at slike nålestikk kan påvirke kroppen på ulike måter. Det er stor forskjell på å servere folk homeopatiske sukkerpiller som ikke har noen som helst plausibel virkningsmekanisme, og det å faktisk penetrere huden med kirurgisk stål. Sistnevnte inngrep burde kanskje kunne påvirke oss på ulike måter?

Likevel virker dette to veier:

1) Det at noe mangler en plausibel virkningsmekanisme betyr ikke at det ikke kan virke.
2) Det at noe har en plausibel virkningsmekanisme betyr ikke at det virker.

Så homeopati kan virke selv om vi mangler en mekanisme for hvordan det skulle gjøre det basert på den vitkelighet vi kjenner, men her har de beste studiene over tid vist oss at det slettes ikke gjør det. Homeopatiske remedier har ingen effekt. Det både mangler en troverdig virkningsmekanisme, og viser seg i kontrollerte studier å ikke ha noen effekt utover placeboeffekten.

Men hva med akupunktur som tross alt har plausible virkningmekanismer? I programmet Folkeopplysningen fikk vi høre om to mekanismer for effekt, nemlig at nerver irriteres og stimuleres og kan ha effekt andre steder i kroppen, og at celler ødelegges og frigjør stoffer som gir en lokalbedøvende effekt.

Dette har vi også hørt før. En hypotese om hvordan akupunktur kan virke er at når celler ødelegges i det akupunkturnålen stikkes inn og roteres nede i vevet, så frigjøres stoffet adenosin. Dette stoffet er betennelsesdempende, og kan derfor ha en effekt på kroniske smerter som ofte skyldes eller påvirkes av betennelser.

Eller kanskje det å bli stukket med nåler bare rett og slett frigjør endorfiner, kroppens eget smertestillende stoff?

De mulige virkningsmetodene er mange, men i den vitenskapelige verden så holder det ikke å konstruere flotte hypoteser som høres troverdige og riktige ut. Man må også teste dem for å se om de holder mål i den virkelige verden.

GpbYj

Dette er nå atter en gang gjort med akupunktur i en av de største og mest rigide studiene så langt. Denne metaanalysen tok for seg 29 studier av beste kvalitet som til sammen inkluderte nesten 18 000 pasienter fra tidligere studier i Tyskland, Spania, Sverige, USA og Storbritannia. Forskerne og statistiskerne skaffet seg tilgang til rådataene fra alle studiene slik at disse kunne analyseres på nytt. På den måten kunne man summere resultatet av svært mange sammenlignbare verdier, og finne en totaleffekt.

Pasientene i studiene hadde alle kroniske smerter som gjentakende hodepine eller migrene, leddgikt, eller smerter i nakke, skuldre og rygg. Smertene måtte har vart i minst en måned for at pasientene kunne delta i studien. Alle studiene var randomiserte, kontrollerte studier, noe som anses som gullstandarden innen vitenskapelig forskning. I hver av studiene ble pasientene delt i tre grupper hvor en gruppe pasienter fikk ekte akupunktur, en gruppe fikk falsk akupunktur, og en gruppe fikk annen type behandling, enten medisiner eller fysioterapi.

Og hva viste metaanalysen? Jo, pasientene rangerte sine smerter før og etter behandling på en skala fra 0 til 100. Før behandling lå gjennomsnitlig smertenivå på 60. Hos de som fikk ekte akupunktur sank denne verdien til 30 etter behandlingen. Hos de som fikk falsk akupunktur sank den til 35, og hos de som fikk standard behandling sank den til 43.

Hva kan vi lese ut av dette? Vel, det mest interessante er kanskje at falsk akupunktur virker ganske mye bedre enn standard behandling, altså fysioterapi eller smertestillende medisiner! Det siste skulle man tro hadde god effekt, noe det til en viss grad også har, men effekten av å gå til en behandler som ikke gjør noenting som helst annet enn å la deg ligge og slappe av litt i troen på at de blir behandlet er altså mye bedre!

Det forteller oss litt om hvilken dramatisk effekt placebobehandling kan ha på vår opplevelse av egne symptomer. Det samme så vi i andre episode av Folkeopplysningen hvor programleder Andreas Wahl hadde laget en tullebehandling bestående av loff dynket med grønn te som ble klattet på ryggen til folk med ryggsmerter. Mange av disse følte seg dramatisk mye bedre etterpå og ville absolutt anbefale behandlingen til andre.

Denne nye metaanalysen så på akupunktur mot smerte, og det er her placeboeffekten har sin største effekt. De to symptomene som ofte påvirkes mest av placeboeffekten er subjektive symptomer som smerte og kvalme. Placeboeffekten kurerer ingen sykdom, men kan altså påvirke opplevelsen av de symptomene en sykdom gir. For å påvirke opplevelsen av noe trenger man bare lure hjernen til å tro at noe skjer uten at det egentlig gjør det. For eksempel late som om man behandler noen med en «gammel kinesisk behandlingsmetode som millioner av mennesker verden over finner svært effektiv».

Men hva så med den ekte akupunkturen? Den virket tross alt litt bedre enn den falske. På en skala fra 0 til 100 senket den ekte akupunkturen smertene 5 prosentpoeng mer enn den falske. Så da virker akupunktur altså?

Vel, media har rapportert dette på to måter. Noen steder leser man at dette beviser at akupunktur faktisk er effektivt for kroniske smerter, mens andre har en noe mer edruelig holdning til disse resultatene. Jeg tilhører sistnevnte kategori, for her må man ta et steg tilbake og se hva studien faktisk viste. Hadde man droppet gruppen med falsk akupunktur hadde effekten av akupunktur vært tilsynelatende dramatisk. Men straks vi kaster inn gruppen som får falsk akupunktur, så blir den plutselig ikke så imponerende lenger.

Det finnes flere årsaker til at de som fikk ekte akupunktur opplevde en litt bedre effekt enn de andre. Den viktigste årsaken er at disse studiene ikke var dobbeltblindede. Det vil si at selv om pasienten ikke skulle vite om han/hun fikk ekte akupunktur eller ikke, så visste akupunktøren det. En akupunktør vil normalt ha tro på det hun driver med, og det vil derfor være umulig for henne å oppføre seg helt likt når hun gir falsk akupunktur som når hun gir ekte akupunktur. Dette vet vi har en effekt på pasientens opplevelse. Hvis en akupunktør kommuniserer positive forventninger av behandlingen til pasienten, vil behandlingen ha bedre smertestillende effekt enn om budskapet som kommuniseres er mer nøytralt. Denne kommunikasjonen trenger heller ikke foregå verbalt.

Dette har vi også sett i studier som tester effekten av smertestillende medikamenter i lys av pasientens forventninger. Når en pasient påføres smerte og får tilført et effektivt smertestillende medikament intravenøst uten å vite det, så er effekten ganske liten. Straks pasienten får beskjed om at de får smertestillende, selv om de allerede har fått det en stund, øker den smertestillende effekten dramatisk. Hvis pasienten senere blir fortalt at de ikke lenger får smertestillende, så øker smertene nesten tilbake til utgangspunktet, selv om smertestillende fortsatt blir gitt intravenøst. Så selv om pasientene hele tiden får samme mengde smertestillende opplever de effekten av denne helt forskjellig avhengig av om de forventer en effekt eller ikke. Ingen eller negativ forventning kan nesten fullstendig fjerne effekten av dokumentert effektive smertestillende midler, og positiv forventning kan omtrent doble effekten av det samme medikament.

Effekten i nevnte studie var svært stor, så det alene kan forklare den lille forskjell mellom ekte akupunktur og falsk akupunktur bare basert på hvordan akupunktøren berører pasienten eller hva hun sier til pasienten før og under behandlingen.

En annen årsak til at det var en liten forskjell mellom ekte og falsk akupunktur er at disse studiene ikke bare inkluderte klassisk akupunktur, men også elektroakupunktur og laserakupunktur. I kontrollgruppene for klassisk akupunktur brukte man falske nåler hvor selve nålespissen dyttes inn i skaftet til nålen når den trykkes mot huden. For en pasient som ikke har mottatt akupunktur før, så vil dette kjennes akkurat ut som om nålen faktisk stikkes inn i huden. Men for de andre typene akupunktur ble enten elektrisiteten eller laserstrålen slått av i kontrollgruppene.

Hvorfor er dette relevant? Jo, fordi jeg mener en liten svakhet ved studien er at man blander inn nettopp slike «moderne» former for akupunktur. Det å stimulere nerver med elektrisitet kan kanskje ha en smertestillende effekt for noen tilstander, selv om dette er dårlig underbygget forskningsmessig. Vi vet ikke om slik elektrisk behandling virker, sannsynligvis gjør den ikke det, men hvis det har en svak effekt så kan det påvirke resultatet fra denne metaanalysen. Det er ikke heldig å blande inn behandling med en helt annen potensiell virkningsmekansime, nemlig elektrisk stimulering av nervene, når man skal teste effekten av klassisk akupunktur. Det blir litt som å teste smertestillende effekt av homeopati ved å gi noen av pasientene paracet og resten homeopatiske piller, og så konkludere med at det finnes en liten reelt smertestillende effekt av homeopati fordi det i snitt ble rapportert en slik effekt.

Uansett, summen av disse faktorene er mer enn nok til å forklare den lille forskjellen på falsk og ekte akupunktur. Det er godt dokumentert at forventninger påvirker vår opplevelse av smerte ganske dramatisk, så at en ublindet akupunktør kan påvirke pasientens forventninger slik at effekten øker litt når de får ekte akupunktur er mer enn sannsynlig.

I Folkeopplysningens episode om akupunktur intervjuet de professor i alternativ og komplementær medisin, Edzard Ernst, og han sa at akupunktur hadde en noenlunde godt dokumentert effekt på enkelte typer smerte og kvalme. Dette intervjuet ble nok gjort for en tid tilbake, for han selv stod bak en systematisk gjennomgang av forskningen som ble publisert i 2011 som viste at akupunktur slettes ikke hadde bedre effekt på smerter enn placebo.

I forbindelse med denne nye studien uttaler han til The Guardian:

Edzard Ernst, emeritus professor of complementary medicine at the University of Exeter, said the study «impressively and clearly» showed that the effects of acupuncture were mostly due to placebo. «The differences between the results obtained with real and sham acupuncture are small and not clinically relevant. Crucially, they are probably due to residual bias in these studies. Several investigations have shown that the verbal or non-verbal communication between the patient and the therapist is more important than the actual needling. If such factors would be accounted for, the effect of acupuncture on chronic pain might disappear completely.»

Ernst added that a potential problem with the trials in the meta-analysis was that, in all cases, the therapist knew whether he or she was administering real or sham acupuncture. «Arguably, it is next to impossible to completely keep this information from the patient. In other words, a trial is either both patient and therapist-blind, or not blind at all. Acupuncturists tend to tell us that therapist blinding is impossible, but this is clearly not true. I fear that, once we manage to eliminate this bias from acupuncture studies, we might find that the effects of acupuncture exclusively are a placebo response.»

Det er ganske hårreisende at både journalister, men også en hel del fagpersoner som har uttalt seg om denne studien, sier at dette nå viser at akupunktur har en reell effekt på kroniske smerter, når den eneste rasjonelle konklusjonen er det motsatte. Denne metaanalysen viser med all tydelighet at akupunktur ikke har noen effekt! Effekten er så godt som like stor med falsk akupunktur, og den lille ekstraeffekten man får fra å motta ekte akupunktur skyldes med stor sannsynlighet manglende dobbeltblinding.

Det er også viktig å huske på at selv om disse studiene i metaanalysen hadde vært dobbeltblindet slik at man kunne anta den lille ekstra smertestillende effekten på 5 prosentpoeng var en reell terapeutisk effekt, så ville det være så lite at man ikke kunne anse det som klinisk relevant. Med en så ørliten effekt, en effekt på bare en brøkdel av det vi kan oppnå bare ved å prate med pasienten, så kan det på ingen som helst måte forsvares å stikke nåler inn i mennesker når vi vet at dette har en liten, men høyst reell, risiko knyttet til seg.

I tillegg til Ernst sin 2011-review av akupunktur mot smerte har også tidligere systematiske gjennomganger av forskningen vært negative. I 2009 ble det også publisert en slik analyse i BMJ som var negativ. Her ble 13 studier plukket ut og inkluderte litt over 3000 pasienter. Også her fant man at effekten av falsk akupunktur var vesentlig bedre enn ingen akupunktur, men at ekte akupunktur bare var marginalt bedre enn den falske. Konklusjonen deres var som følger:

A small analgesic effect of acupuncture was found, which seems to lack clinical relevance and cannot be clearly distinguished from bias. Whether needling at acupuncture points, or at any site, reduces pain independently of the psychological impact of the treatment ritual is unclear.

Effekten er så liten at man ikke kan skille det fra den normale «støy» vi ser i slike studier, støy som skyldes placeboeffekt grunnet manglende blinding, eller rene skjevheter i tolkningen av data.

En annen studie publisert i Journal of Alternative and Complementary Medicine i 2009 sammenlignet 38 studier på akupunktur hvor det ble brukt falsk akupunktur som kontroll, og fant at forskjellen mellom ekte og falsk akupunktur var helt marginal. Den falske akupunkturen bestod i disse studiene av å enten stikke nålene i feil punkter, eller stikke nålene mye grunnere enn man egentlig skal for å treffe de faktiske akupunkturpunktene. Når dette virker like bra som ekte akupunktur må det være noe fundamentalt feil med hele teorien bak akupunkturens meridianer og spesielle punkter.

Dette må altså anses for å være dødsstøtet for akupunktur, hvertfall som smertebehandling. To store systematiske gjennomganger og denne store metaanalysen har nå vist at man rett og slett ikke finner noen klinisk relevant forskjell på det å late som om man stikker noen med nåler, og det å faktisk stikke noen med nåler. Dette er selvsagt drepende for akupunkturens troverdighet, men samtidig forteller det oss noe om hvor fascinerende placeboeffekten er når det gjelder subjektive symptomer som smerte.


Les denne bloggposten for en mer grundig gjennomgang av forskningen på akupunktur.

  • Dette er selvsagt veldig interessant for alle normalt rasjonelle individer. Men for, ahem, «motparten» kommer dette ikke til å forandre på noe som helst.

    En ganske nedslående tanke. :-(

  • Ole Irgens

    Det er litt rart, dette. Alle undersøkelser viser én ting – at akupunktur i beste fall bare har en begrenset effekt – men samtidig er mine egne opplevelser helt motsatt. Og mange andres opplevelser. Kanskje det er settingen rundt behandlingen, kanskje det er tidsbruken og følelsen av omsorg som bidrar til positive prosesser i kroppen; jeg vet ikke. (Jeg aksepterer selvsagt det undersøkelsene viser, dette er mer en undring og en refleksjon.)

    En mer generell kommentar: Jeg synes det er veldig bra at du bruker tid på å kle av alternativmedisinen i bloggen din, det er sannelig mye tøys og tull der ute. Men jeg håper den tradisjonelle medisinen kan hente noe over fra «den andre siden»; nemlig at man ser hele mennesket og ikke bare det isolerte symptomet på en lidelse. Her synes jeg nok at de alternative behandlerne er bedre, ihvertfall dem jeg har vært borti, selv om det begrenser seg til akupunktører og massører.

  • Jeg har også prøvd akupunktur, og min opplevelse var at det overhodet ikke virket i det hele tatt. Akkurat som dine opplevelser beviser ikke det noe som helst.

  • Ja, det er viktig å merke seg at disse studiene svarer på spørsmålet: «Har det å stikke nåler i spesielle akupunkturpunkter en terapeutisk effekt på kroppen?», ikke spørsmålet: «Opplever pasienten en bedring ved å gå til akupunkturbehandling?»

    Det er to svært ulike spørsmål, og mens forskningen tyder ganske klart på at hverken akupunktur eller homeopati virker ut fra de virkningsmekanismer de selv postulerer, så er det mye som tyder på at selve behandlingen som helhet har en effekt. Men dette er altså den placeboeffekt vi hele tiden søker etter å eliminere i de kontrollerte studiene, og det store spørsmålet i hele debatten er som regel om denne placeboeffekten i seg selv er verdifull nok til å dyrkes som verdifull behandling.

    Jeg mener at svaret er «ja» om man hadde klart å tilby dette uten all magisk tenkning som i stor grad skader enkeltpersoner (press mot syke) og undergraver en viktig vitenskapelig tenkemåte i samfunnet. Vanlig massasje klarer i stor grad det. Men ettersom alternativbransjen domineres av uskolerte og anti-vitenskapelige utøvere med svært mange skumle holdninger, så mener jeg at denne placeboeffekten i seg selv ikke er nok til å forsvare alternativ behandling.

    Men som du sier, helsevesenet kan likevel lære noe av denne bransjen, og om de klarte å inkorporere en del av disse tenkemåtene inn i eget fag ville nok pasientene vinne på det.

  • Dødsstøt og døsstøt. For noen er det nok det, men jeg har et par bekjente på facebook (som for øvrig skal bli akupunktører) som akkurat nå slakter hele Folkeopplysningen på sin egen timeline. De kaller blant annet hele placeboinnslaget for fordummende pseudovitenskap. Vi har dermed det eldgamle problemet med presten som preker for eget kor. Forhåpentligvis, dog, vil programmet føre til at de som fortsatt sitter litt på gjerdet hopper ned på riktig side.

  • Problemet er at vi kommer til å høre om denne svake systematiske reviewens konklusjon, som ikke samsvarer med resultatene, kommer til å bli brukt i årevis fremover som bevis for akupunkturens fortreffelighet (selv om den egentlig sier det motsatte)

  • GeriatriskeGunvor

    Ja, det er selvsagt viktig å behandle «hele» pasienten. Brekker jeg benet, skulle det bare mangle at legen ikke samtidig fikser håravfall, dårlig ånde, sviktende lever (selvforskyldt), gnagsår og tennisalbue. På samme måte som jeg forventer at bilmekanikeren totalrenoverer bilen min når jeg har fått en steinsprut på frontruten. En god bilmekaniker behandler «hele» kjøretøyet, må vite. Hvem vet? Årsaken til steinspruten kan godt ligge i ubalansert energi fra batteripolene. Da hjelper det lite å behandle symptomet (knust glass). Med rustne og ubalanserte batteripoler, opplevde jeg steinsprut hver vår. Banna bein! Etter en healhetlig behandling fra en bilkvantemekaniker fremstår den nå med en aura av småsteinbeskyttelse, og jeg har vært frigjort fra den grådige bilglassindustrien i årevis. Prove me wrong, or forever keep your breath!

  • Jeg sier ikke at mine opplevelser beviser noe som helst, heller. Det var, som jeg skrev, en undring og en refleksjon.

  • Idiot.

  • Mats Sivertsen

    Det som er interessant her er at studien er delt i tre. Så vidt jeg har skjønt tester skolemedisin alltid mot placebo for å eliminere muligheten for at det
    dreier seg kun om en placeboeffekt. Men i dette studiet tester man både
    mot falsk akupunktur (placebo) og mot skolemedisin – medisiner eller fysioterapi.

    Men
    alle disse tre har jo en placeboeffekt som men del av effekten – det er
    ikke slik at «standard behandlingen» ikke også har placeboeffekt. Det er jo alltid kombinasjonen av placebo og medisinsk virkning som er behandlingens effekt – også for skolemedisin. Konklusjonen må jo være at når man sammenligner totaleffekten av disse tre behandlingene – placebo og medisinsk virking – så gir akupunktur (ekte og falsk) best resultat. Hvorfor kan jeg ikke svare på.

  • Jeg synes dette ga innsikt, og synes særlig sammenlikningen mellom en bil og et menneske var opplysende. Forsøkene på ordspil («healhetlig») gjorde også noe med innlegget ditt, synes jeg. Noen vil selvsagt fremholde at det du skriver etterlater inntrykket av en bornert, lite oppvakt og rett ut sagt mentalt indisponert person, og der kunne jeg ikke vært mindre uenig.

  • Ja, som jeg også gjør et stort nummer ut av i bloggposten så er det veldig interessant at det å late som om man gir noen akupunktur har en større smertestillende effekt enn standard behandling. Likevel er det ikke nødvendigvis så overraskende at det er slik tat i betraktning de studier jeg viser til som ser på hvordan forventningseffekten kan påvirke opplevelse av smerte.

    Ettersom studiene på akupunktur ikke er dobbeltblindet er nok en del eller hele effekten av ekte akupunktur også placeboeffekt, på samme måte som med falsk akupunktur (som vi må vedkjenne at er 100% placeboeffekt). Hvis det finnes en reell terapeutisk effekt av akupunktur er altså denne gjemt bort i den lille 5 prosentpoeng-effekten (differansen mellom ekte akupunktur og 100% placeboeffekt) som altså er så liten at den ikke er klinisk relevant.

    Studien viser altså ganske tydelig at akupunktur ikke virker på smerte (noe flere andre metaanalyser og systematiske gjennomganger har vist tidligere), men bekrefter igjen at placeboeffekten har en relativt stor effekt på slike subjektive symptomer. Dette er ingen nyhet, men sier litt om hvor viktig selve behandleren selv er i denne type symptomlindring.

  • Mats Sivertsen

    Leser også at det i mange sammenhenger er vanlig å anse 5% som signifikant og derfor klinisk relevant, men dette vet jeg for lite om. På Wikipedia står det i alle fall «The choice of significance level is somewhat arbitrary, but for many
    applications, a level of 5% is chosen, for no better reason than that it
    is conventional.» og «In medicine, small effect sizes (reflected by small increases of risk)
    are often considered clinically relevant and are frequently used to
    guide treatment decisions».

  • En P-verdi på 0,05 anses som statistisk signifikant, men det betyr ikke at det er klinisk relevant. En behandling som f.eks. reduserer varigheten av forkjølelse med 6 timer kan være statistisk signifikant, altså at den er solid nok til å mest sannsynligvis være korrekt, men likevel er en 6 timers reduksjon ikke å anse som klinisk relevant.

    Du må heller ikke blande sammen denne P-verdien med at man i denne studien fant en 5 «poeng» lavere smerterangering med ekte akupunktur sammenlignet med falsk akupunktur. Da blander du sammen to helt ulike ting.

  • Mats Sivertsen

    Konklusjonen blir da at placeboeffekten fra forventet virking i forhold til behandling med nåler gir bedre effekt enn både placebo og medisinsk effekt av standardbehandling. Hvor stor del av standardbehandlingen som er placebo viser ikke denne studien, men den kan umulig være like god som ved nåler siden den scorer lavere enn falsk akupunktur, vel og merke selv om den har dokumentert virkning.

    Det er enkelt å se at den lille forskjellen mellom falsk og ekte akupunktur på en måte «beviser» at akupunktur ikke virker, men forsøket viser vel egentlig ikke kun dette. Du sier «studien viser altså ganske tydelig at akupunktur ikke virker på smerte», men det den egentlig viser er vel at behandling med nåler virker på smerte, faktisk bedre enn medisin – endog om effekten er placebo. Det er jo interessant at dokumentert medisinsk behandling (som jeg må understreke også innebærer en viss placeboeffekt) ikke kan måle seg opp mot 100% placebo med nåler.

    Som du kanskje skjønner er jeg ikke så negativ til aktiv bruk av placebo.

  • Selvsagt innebærer standard behandling også en viss placeboeffekt. Alle møter mellom en behandler og en pasient vil trigge en placeboeffekt (eller noceboeffekt) i større eller mindre grad. Det er jo nettopp derfor man krever kontrollerte studier for å se om det finnes noen effekt utover dette. Det er ikke noe spesifikt for alternativ behandling. All behandling krever kontrollerte studier for å dokumentere effekt. Det som gjør alternativ behandling til nettopp alternativt er at de ikke klarer å påvise noen slik effekt, så alt de har å tilby er altså placeboeffekt alene.

    Det samme viser denne studien. Akupunktur er placeboeffekt. Samtidig innebærer akupunktur en liten risiko, innebærer at behandler må lyve til pasienten, og viderefører et uvitenskapelig tankesett som har skadelige effekter i samfunnet. Dermed kan man ikke anbefale en slik behandling når det ikke finnes noen som helst terapeutisk effekt.

    Det man derimot kan gjøre, som Irgens sier, er å forsøke å se på hvorfor man oppnår så god effekt gjennom denne type alternativ behandling. Svaret vet man vel egentlig. Det handler om forventninger (hypen rundt akupunktur er mye større enn rundt en pill), det å stikkes med kirugisk stål trigger store forventningeeffekter, i tillegg til at man ofte vil få en bedre «mellommenneskelig behandling» av en akupunktør enn av en lege. Det er ganske dramatisk forskjell på å få legge seg ned i en time mens man blir tatt på og snakket til av noen som sier at dette vil gjøre deg frisk, enn å få 15 minutter hos legen som gir deg medisiner som han sier i beste fall kan lindre symptomene litt.

    Studien sier heller ikke at behandling med nåler virker med enn standard behandling, fordi selv uten nåler virker det bedre. Men studien viser at man kan påvirke menneskers psyke ganske dramatisk gjennom ord og handlinger, og det påvirker de subjektive opplevelser av symptomer.

  • Mats Sivertsen

    Vi er vel stort sett enige her, men vi må huske at medisin også innebærer risiko og bivirkninger. Hva som er en skadelig effekt for samfunnet er vel et stort og kompleks spørsmål, men om flere føler seg bedre med denne typen «behandling» tenker jeg at svaret er sammensatt. Etikken vil jeg ikke gå inn på her, men om man sier at noe virker til en pasient, som man vet virker (men som placebo) er vel «løgn» et relativt begrep. Nå skal jeg unngå starte en stor diskusjon rundt placebo, men det lille jeg har lest viser at det absolutt ikke er enighet om at det kun er «opplevelse av symptomer» som påvirkes. Placebo har som sagt vist å redusere smerte og kvalme, men også nedsette feber og fjerne vorter. Noceboefekten har framkalt utslett (har ikke alle disse referansene for hånden er jeg redd).

  • Gjennom stressreduksjon kan flere plager påvirkes, noe jeg har skrevet om mye i denne bloggen i det siste (søk etter ordet stress). Men spørsmålet er om det kan kalles en del av placeboeffekten. Det blir vel et definisjonsspørsmål. Men slik stressreduksjon har ikke direkte med forventningseffekt å gjøre slik placeboeffekten har, selv om det nok også er en komponent i noen tilfeller. Det handler nok mer om mestringsteknikker som reduserer stress, og som igjen kan påvirke alt fra utslett og allergier til søvnløshet og fordøyelse. Dette vil og være en komponent av f.eks. akupunkturbehandling.

  • Jeg skjønner ikke at det er noe å undre seg over. Gunnar forklarer det klart og tydelig i bloggposten.

  • Bartefrans

    En P-verdi angir sannsynligheten for at resultatet du ser er tilfeldig. Vanligvis sier man at man har statistisk signifikans hvis denne sannsynligheten er 5 % under mindre. Da anser man at en har en virkelig forskjell mellom de to gruppene en sammenligner.

    Du tenke deg at du kaster en terning fem ganger og får en 6er alle gangene. Er terningen vektet? Vanskelig å si, det kan være tilfeldig (man får jo av og til yatzy i et kast). Men om du øker det til 20 kast (større gruppe) og likevel får bare 6ere så øker sjansen for at dette ikke er tilfeldig og terningen er vektet. Dette er hva p-verdien sier noe om.

    Men p- verdien har ikke direkte sammenheng med hvor stor forskjellen er. Man kan ha statistisk signifkans (reell forskjell) mellom to grupper uten at forskjellen er så veldig stor. Det avhenger av hvor store grupper man undersøker.Hvis gruppene er små må forskjellen være stor for at en skal få statistisk signifikans, hvis gruppene er store kan man oppdage svært små forskjeller (så små at de ikke er relevante i pasientsammenheng). La oss si at du kaster terning igjen. Du kaster 100 ganger og terningen ser ut til å oppføre seg helt tilfeldig – slik den skal (sammenlignet med en terning du vet er ok).Men den kan fortsatt ha en skjevhet, bare at den ikke er stor nok til å gjøre seg gjeldende enda. Kaster du så terningen 1 million ganger så finner du kanskje at den kaster 6ere litt oftere enn terningen du sammenlignet med. Men forskjellen er såpass liten at den ikke vil påvirke deg i ditt daglige yatzy-spill (klinisk irrelevant)

  • anne marie hovgaard

    Jeg leser en hel del legeerklæringer i jobben min, og jeg synes slett ikke det virker som om legene har noe problem med å «se hele mennesket» når det er relevant – de tar ofte med ting som ikke har noe med konkrete symptomer eller prøvesvar å gjøre, men mer livssituasjon osv. Men ofte er det ikke relevant i det hele tatt: sist jeg var hos lege for en alvorlig sykdom, var det hele over på max tre minutter – jeg fortalte at det føltes som om noen satt på brystkassen min og at jeg hadde fått høy feber for noen timer siden, han lyttet på lungene mine, sa «mhm» og skrev ut en resept på antibiotika. Jeg var veldig fornøyd, jeg var alt for slapp til å orke å pludre. Og jeg ble helt frisk.

  • anne marie hovgaard

    En forskjell mellom akupunktur, falsk eller ikke, og «standard behandling» er at det er noe nytt for mange/de fleste, mens det vel knapt er noen med kroniske smerter som ikke har tatt medisiner eller fått fysioterapi eller begge deler. Det å prøve noe nytt i stedet for «the same procedure as last year» (som virket sånn passe og ikke løste problemet) har en ekstra placeboeffekt.

  • Men det er jo kjempeflott, da slipper du både undring og refleksjon, som begge kan være slitsomme øvelser. Når Gunnar forklarer det klart og tydelig, da trengs det jo ikke mer tankevirksomhet.

  • Ja, de i studien som fikk standard behandling hadde ofte allerede prøvd det før uten at det hjalp dem. Så på mange måter var det nesten som å ikke få behandling i det hele tatt, mens å gå til akupunktur er noe nytt som da helt klart vil trigge mye større placeboeffekt.

    Jeg ser at Steven Novella også har skrevet om dette nå, og han sier at kontrollgruppen var pasienter som re skulle fortsette med den behandling de allerede fikk (som ikke var særlig effektiv), eller ble fortalt at de IKKE skulle bruke akupunktur. Da er det ikke så rart at akupunkturgruppen kommer mye bedre ut.

    http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/an-acupuncture-meta-analysis/

  • Undring og refleksjon er fine ting de, men poenget mitt er at jeg skjønner ikke hvor de kommer fra i *akkurat dette* tilfellet. Og som regel pleier man vel å ta i betraktning den bloggposten man kommenterer når man skriver kommentarer på en blogg. Samma det. Men som en generell betraktning må jeg si at det er strålende at du svarer folk så nedlatende her, det gir et kjempeflott inntrykk av deg som person og åpner for så mange spennende diskusjoner. Stå på.

  • Tor Øines

    Den følelsen du sitter med er vel et glimrende eksempel på menneskets iboende motstand mot observasjoner som strider mot gjeldende oppfatning av virkeligheten. Det krever mye å være skeptisk, og det krever ofte mye mer å innse at man rett og slett har tatt feil.

    Dette er også en påminner for meg om at alternativtilhengere ikke nødvendigvis er «dumme», som mange ofte slenger ut av seg. Jeg vet at du er langt fra dum, likevel stusser du over at forskningen viser det motsatte av hva du har opplevd. De som ikke kjenner til menneskepsykens fallgruver, ville nok raskt falt ned i flere av dem. Du nøyer deg heldigvis med å undre og reflektere. Jeg applauderer deg.

  • Mats Sivertsen

    Den er god, leste vel litt for kjapt akkurat denne delen og trodde det var snakk om en 5% signifikans – merker meg endog at han som gjennomførte studien mente det kunne være en indikator – men jeg ser du argumenterer for at mangelen på blinde utøvere kan være grunnen.

  • Mats Sivertsen

    Nei, her tenker jeg også at det er snakk om en blanding. Stressreduserende effekt av akupunktur må jo nesten kunne kalles en medisinsk effekt. Slik jeg forstår det er det en økende forståelse for at stress er en komponent i mange sykdommer – alt fra kreft til infeksjoner. Det handler altså ikke bare om «man føler seg bedre» eller ikke. Psykosomatikk er et spennende felt synes jeg, men det virker som om mange mener det er det samme som innbilning.

    En ting jeg reagerer på dog er at studien om adenosin framstilles som «konstruere flotte hypoteser som høres troverdige og riktige ut», men slik jeg forstår den artikkelen handler det om en vitenskaplig studie av rotter eller mus som tydelig fikk redusert smerte i over en time etter behandling. Nå kan man selvsagt mene at placebostudien slår denne ihjel – men det blir for enkelt – til det er studiene for forskjellige.

    En annen interessant studie er denne «http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810370/» synes jeg, hvor de har funnet akupunkturmeridianer i kroppen. Dette sier selvsagt ingenting om virkingen av akupunktur.

  • Knut Kristensen

    Kan ikke huske å ha møtt noen som mener de er irrasjonelle individer. Problemet er at de som eventuelt måtte sitte på gjerdet ikke har nytte av en slik, mildt sagt, tam norskprodusert serie. Den forklarer ingenting for noen som ikke allerede har bestemt seg i den ene eller andre retningen – slik den er laget vil jeg påstå at den er med på å dytte i alternativ retning.

  • Du framstiller det som om
    placeboeffekten får folk til å tro at de blir friske uten å bli det. Det
    er feil. Placeboeffekten innebærer at folk blir friske og tror det
    skyldes medisin, mens medisinen i virkeligheten har vært uvirksom.
    Legemets selvhelbredende krefter er blitt utløst av troen på at de har
    fått en hebredende kur. Jeg er overbevist om at mye naturmedisin virker
    ved å utløse selvhelbredende krefter, altså en placeboeffekt. I stedet
    for å avskrive placeboeffekten som juks eller innbilning bør det være
    viktig å utforske hvordan slike selvhelbredende evner kan mobiliseres i
    helsevesenet. Dersom alternative metoder oppnår dette er det en
    ubetinget fordel.

  • Placeboeffekten gjør ingen friske. Folk har en tendens til å overdrive placeboeffekten, mens systematiske analyse tyder på at den kliniske effekten er minimal. Det den virker på er opplevelse av symptomer (smerte/kvalme), og og man tar med stressreduksjons om en del av placeboeffekten så kan man si at den kan virke mot plager som kroppen påfører seg selv gjennom stress.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11372012

    Svært mye av det som tilskrives «placeboeffekten» er egentlig regresjon mot gjennomsnittet, sykdommers naturlige svingninger og rene målefeil/bias i studier.

    I beste fall kan den også stimulere immunsystemet (psykonevroimmunologi), men hvilken klinisk effekt det har mangler det god dokumentasjon på så vidt jeg kjenner til.

  • pragmatiker

    For meg må akupunktur sidestilles med massasje. Og gjør man dette har det i alle fall på meg en effekt. Jeg har ingen tro på at det lindrer migrene elelr kronisk smerte med noe annet enn en palcebo-effekt. Det kan min søster skrive under på. Men at det har en effekt på muskelproblemer er det for meg ingen tvil om.
    Problemet er at som det meste av alternativ-bransjen overselges effekten og den virkelige hensikten forsvinner i dragsuget. Fordi noen mener at det kan kurerer kreft glemmer man gjerne at det godt kan fungere om man har muskelknuter i nakken som må løses opp. Det har i alle fall hatt den efffekten på meg.
    Og det er svakheten med denne bloggposten. Og Dokumentaren. De tar begge bare for seg de esoteriske påstandene om akupunktur. Jeg har ingen tro på chi eller soner eller hva det måtte være, Men det å stikke en lang nål inn i en muskel har en effekt på den muskelen. Det kan i alle fall dokumenteres. Så konseptet akupunktur har visse meritter. Men som det meste andre her i verden kan det lett misbrukes i feil hender. Og det blir nettop det i alt for mange tilfeller.

  • Jeg er ikke helt enig med deg. Jeg synes på ingen som helst måte hverken dokumentaren eller bloggposten «bare tar for seg de esoteriske påstandene om akupunktur». Tvert i mot. Jeg bruker hele innledningen på å forklare at det kan finnes flere plausible og fullstendig naturlige forklaringer på hvorfor akupunktur skulle kunne virke. Jeg viser vel ikke til noen esoteriske påstander i det hele tatt. Her konstruerer du stråmenn i din argumentasjon.

    Jeg snakker heller ikke om å kurer kreft, men noe så konkret som smertelindring, hvor effekten altså synes å være ren placeboeffekt.

    Kan det å stikke nåler inn i «muskelknuter» ha en positiv effekt? Tja, dokumentasjonen for såkalt «dry needling» i «triggerpunkter» er ganske svak ut fra den forskning jeg har sett. Som konklusjon synes effekten å være liten og kortvarig, og muligens ikke annet enn placeboeffekt det også.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18395479

    http://www.jfootankleres.com/content/3/1/18

    http://summaries.cochrane.org/CD001351/acupuncture-and-dry-needling-for-low-back-pain

    En eventuell effekt må også veies mot potensiell risiko, noe jeg også påpeker i bloggposten:

    http://www.jabfm.org/content/23/5/640.full

    Jeg opplever at du argumenterer ut fra personlige opplevelser, som om det du selv opplever ikke kan være et resultat av placeboeffekt. Det er en stor svakhet i kommentaren din.

  • Thorfeil

    Massasje og akupunktur sidestilles? Massasje tar man fordi det føles godt. Det føles ikke godt å bli stukket med nåler.

  • Thorfeil

    Vindheim leste visst ikke teksten, for der står det:

    «Placeboeffekten kurerer ingen sykdom, men kan altså påvirke opplevelsen av de symptomene en sykdom gir.»

    Sammenlign dette med Vindheims påstand: «Du framstiller det som om placeboeffekten får folk til å tro at de blir friske uten å bli det.»

    WTF?

  • noso

    Dog skal vi ta Edzard Ernst med en god klype salt, hans forskning har ikke altid värt så mye å henge i julegrana

  • Pingback: Humanistisk berøringsterapi - et nytt tilbud! - Tankeferd()

  • Pingback: Folkeopplysningen: Akupunkturforeningen pynter på sannheten | unfiltered perception()

  • Pingback: Pinlig uærlighet fra akupunkturforeningen | SAKSYNT()

  • Pingback: Få akupunktur ut av fødestuene! | SAKSYNT()

  • Pingback: NRK Ekko bommer grovt om akupunktur | SAKSYNT()

  • creole

    Så mangelen på god dokumentasjon, både for og imot, gjør til at du med bastant og stor sikkerhet kan si at placeboeffekten ikke gjør noen friske? Da er det ikke et FAKTUM lengre.. da er det et synspynkt.

    Viktig at du lærer deg forskjellen før du blir FOR høy på deg selv.

  • Nja, nå har jeg skrevet en bok på nesten 450 sider om nettopp dette siden jeg skrev kommentaren du svarer på. Der har jeg drøftet i detalj flere sider ved placeboeffekten, hva den er og hva den ikke er. Om den kan gjøre folk friske kommer helt an på hvordan du definerer både placeboeffekten og sykdom. Inkluderer du stressreduksjon som en del av placeboeffekten, så kan man nok hevde at den gjør folk friske fra sykdommer som gjerne skyldes nettopp stress. Men poenget mitt i den gamle kommentaren var at placeboeffekten i seg selv ikke kurerer sykdom i seg selv… det finnes det ingen data som tyder på. Den påvirker symptomopplevelse, og tar du med stressreduksjon så kan man kanskje si at den også har konkret fysiologisk effekt ved å fjerne/dempe årsak til enkelte lidelser (lavgradig stress).

    Disse påstandene er basert på en gjennomgang av en del hundre studier og artikler om fenomenet.

  • Martha-Christin Lamøy

    Hei,
    Jeg har lest boken din og følger med på bloggen. Elsker det! Virkelig deilig at noen står opp for den vitenskapelige metode!
    Det jeg lurer på nå er følgende: jeg er gravid og blir nedlesset av mas om akupunktur før fødsel fra leger og jordmødre (især). Det skal være smertelindrende (noe jeg hat gode argumenter mot etter disse innholdsrike blogginnleggene) og ikke minst skal akupunktur ‘modne’ livmorhalsen til raskere fødsel; det være både at man føder til termin og at selve fødselsforløpet skal gå raskere.
    De hevder å ha masser av dokumentasjon på dette, men klarer ikke å vise til noe spesifikt når jeg spør. Det et utrolig frustrerende!! Ikke minst blir jeg irritert over at et sykehus kan tilby noe slikt! Har du sett noe på dette eller kunne det være av interesse for deg å se nærmere på dette??

  • Takk :-)

    Jeg har skrevet en bloggpost om akupunktur i fødestuene. Kanskje den besvarer noen av dine spørsmål?

    http://tjomlid.com/2013/03/13/fa-akupunktur-ut-av-fodestuene/

    Det er tragisk og uetisk at sykehus benytter seg av akupunktur i fødestuene. Leser du kommentarfeltet til den bloggen vil du se en del andre mødre som er temmelig provosert og oppgitt over hvordan de også ble forsøkt pådyttet akupunktur. HElt ufattelig at norske sykehus slipper inn slik udokumentert behandling.

  • trololguy

    Nettopp dette som er problemet med alternativ medisin: mange folk spør seg hvorfor det skal være et problem, så lenge det ser ut til å lindre folks plager. Dette er problemet: alternativ medisin som omtrent UTELUKKENDE baseres på placeboeffekten er en industri som tjener milliarder av kroner årlig. Bransjen får mer respekt fordi «folk» mener å ha opplevd at det virker. Alle disse pengene kunne og burde vært brukt på mer fornuftig behandling som igjen kunne gitt bedre lindring av plager. Hvilke ringvirkninger kan dette ha? Reelle og gode behandlingstilbud får mindre midler, og man er inne i en ond sirkel der alternativ medisin blir en stadig større bransje. At man bruker store summer på slike typer «behandling» er en stor tragedie, og det er viktig å ikke la seg friste.

    Dette kommer fra en som ikke nødvendigvis er negativ til alternativ medisin, men krever at effekt utover placeboeffekten dokumenteres. Et svært nylig og relevant eksempel på alternativ medisin er Youyou Tu som mottok 1/2 nobelpris i medisin/fysiologi for hennes oppdagelse av malariabehandling basert på eldgamle tekster og «kjerringråd». Forskjellen mellom slik behandling og annen alternativ medisin er at hennes behandling er dokumentert og har en effekt utover placeboeffekten. Andre eksempler er forskning på yoga/mindfulness, som opprinnelig kommer fra buddhistiske tradisjoner. Så lenge mindfulness settes inn, og undersøkes, i en vitenskapelig setting så er det ikke meg imot.

    Fredrik Haddal

  • Per Tormod Nilsen

    Det er det samme som når jeg har smerter av revmatisme,spiser ikke medikamenter ,tar meg heller at glass rødvin om kvelden og koser meg,smerten oppleves mindre. Hyggefaktoren er høy.