Skjermbilde 2012 05 31 kl 11 29 39

Homeopat Per Schrader hadde i går et innlegg i avisa Nordlys om homeopati og allergier. Her hevder han kort sagt at homeopatisk behandling er bedre enn skolemedisinsk behandling av allergi.

Han innleder sin tekst slik:

Allergi er en «overreaksjon» fra immunforsvaret side, på et stoff som normalt sett er ufarlig for mennesket. I dag behandles de fleste allergier med medisiner fra lege, dette til tross for at både homeopati og akupunktur også kan vise til gode forskningsresultater.

Når det gjelder homeopatisk behandling av allergi er det gjort 18 dobbel-blindede forsøk (RCT) på totalt 1.506 pasienter. Samlet kommer disse forsøkene ut i en svak favør til homeopatien i forhold til de som fikk en narremedisin (placebo).

I tillegg er det gjort ni observasjonsstudier på homeopati og behandling av allergi (905 pasienter). Tre av studiene sammenliger homeopatisk behandling med tradisjonell skolemedisinsk behandling. Her kommer homeopati ut med best resultat i to av undersøkelsene, mens den tredje undersøkelsen viser at skolemedisin og homeopati gir like godt resultat.

Placeboeffekten

Før vi ser på disse studiene han nevner, så må vi først slå fast et par ting. La meg sitere en artikkel fra tidsskriftet Current Allergy Asthma Reports i 2007 hvor professor Ronald Eccles skriver (min utheving):

The placebo response is the largest component of any allergy treatment and consists of two components: nonspecific effects (eg, natural recovery) and a «true placebo effect» that is the psychological therapeutic effect of the treatment. Belief in the beneficial nature of the treatment is a key component of the true placebo effect, and can be enhanced by factors such as interaction with the physician and the sensory impact of the treatment. Negative beliefs can generate a nocebo effect that may explain some psychogenic illnesses; this is the basis of much research in psychoneuroimmunology. An understanding of the placebo and nocebo effects is important for general allergy practice, and harnessing the power of the true placebo effect is a major challenge to modern medicine.

Placeboeffekten er altså den største komponenten av enhver behandling av allergier. Det er helt sentralt, fordi det forteller oss at for å finne ut om en behandling av allergi virker er det kritisk å kontrollere for nettopp placeboeffekten. Vi må altså basere oss på randomiserte, dobbeltblindede studier med kontrollgruppe, såkalte RCT-studier. Bare på den måten kan vi sammenligne effekten hos de som får ekte behandling med de som får falsk behandling, og på den måten skille reell terapeutisk effekt fra placeboeffekt.

Stress

Det andre vi må merke oss er at stress påvirker allergier. Dette er slått fast i flere studier, og det er en tydelig sammenheng mellom følelse av stress og hvor kraftige allergisymptomene er og hvor lenge de varer. Årsaken til dette er nok at en del hormoner (kortisol, adrenalin) som kroppen skiller ut i stressituasjoner også har en direkte påvirkning på allergiske symptomer som for eksempel utslett og hodepine. Hvorfor er dette vesentlig? Jo, fordi en sentral, men indirekte, komponent av alternativ behandling handler nettopp om stressreduksjon.

Stress kan skyldes konkrete hendelser som at man skal holde et foredrag eller ha en eksamen, men det kan også stamme fra manglende følelse av mestring i hverdagen. Slik manglende mestringsfølelse kan skyldes at man har for mye å gjøre på jobb, at man har problemer i forhold til sin partner, at man bekymrer seg over et barn som sliter på skolen, at man føler at tiden ikke strekker til i hverdagen, at man sliter med vektproblemer, og tilsvarende store og små problemer som man ikke ser noen umiddelbar løsning på. Det kan gjøre at man føler man har mistet kontrollen over et eller flere aspekter av hverdagen, noe som utløser en ofte ubevisst stressrespons.

Ved å hjelpe en person til å mestre hverdagen igjen, enten det er en virkelig løsning på problemet, eller bare en illusjon av mestring, kan man redusere stress. Å gå til en alternativ behandler som gir deg noen verktøy for å gi deg følelsen av mestring, det være seg homeopatiske piller, kosttilskudd, en radikal diett, banke på kroppen i spesielle mønstre (tankefeltterapi), eller bli stukket av akupunkturnåler, vil altså kunne redusere stressnivået i kroppen, og dermed ha en gunstig effekt på allergisymptomene og andre plager.

Betyr dette at disse alternative behandlingene virkelig virker mot allergier? Vel, dette er det springende punktet i debatten mellom alternativtroende og skeptikere, fordi sistnevnte gruppe vil si at dette bare viser at alternativ behandling ikke virker utover placeboeffekten, mens alternativistene vil si at så lenge pasienten opplever en bedring, så virker behandlingen. Spørsmålet er altså hva man egentlig legger i begrepet «å virke».

Schraders vitenskapelige referanser

Homeopat Schrader gir i sin artikkel et par referanser til studier han mener er relevante. Den første er en gjennomgang av 18 RCT-studier som viste en svak effekt i favør av homeopati. Det er interessant å lese diskusjonsdelen av denne studien, fordi forfatteren, som åpenbart er svært pro-homeopati, argumenterer hardt for at randomisering og blinding av studier kan ødelegge effekten av homeopati, og at det er derfor vi ikke ser noen effekt av slik behandling i RCT-studier.

Det er ganske interessant når vi altså vet at nettopp placeboeffekten er den største komponent i behandling av allergier. Hvis vi ikke benytter metoder som isolerer den faktiske terapeutiske effekten fra placeboeffekten, så kan vi ikke si noe som helst om behandlingen virker eller ikke. Bare ved å sammenligne en gruppe som får ekte homeopatisk behandling med en kontrollgruppe som får falsk behandling, hvor pasientene i de to gruppene er randomiserte, altså fordelt tilfeldig, og at både pasienter og behandlere er blindet, altså at de ikke vet hvilken gruppe de tilhører, kan vi få resultater av interesse.

Men studiens forfatter er ikke enig i det. Han mener at placeboeffekten er effekt god nok, og at hvis man eliminierer denne ved å bruke randomisering, blinding og kontrollgruppe slik at man står igjen med null effekt, så betyr ikke det at homeopati ikke virker. Jeg håper mine lesere forstår at det er en meningsløs påstand.

Så hvis RCT-studier ikke duger, hva skal man da basere forskningen på? Jo, studiens forfatter anbefaler heller observasjonsstudier, og viser til to eksempler:

An observational study showed that over 70% of patients attending a homeopathic hospital out-patient unit recorded positive changes in a wide range of chronic diseases. Superimposable to this finding is the report showing that 7 out of 10 patients visiting a Norwegian homeopath reported a meaningful improvement in their main complaint 6 months after the initial consultation.

Det slike studier forteller oss er at 70% av pasienter som oppsøker en homeopat føler seg bedre etter en gitt tid. Noe som slettes ikke er særlig rart når vi vet at de fleste sykdommer går over av seg selv, og at placeboeffekten ved å få en behandling, uansett hva slags behandling, er reell og vil kunne gjøre at en del pasienter føler seg bedre. Mange av de som oppsøker en alternativ behandler gjør det først når deres lege ikke lenger kan hjelpe dem. En betydelig andel av legebesøk handler nettopp om uspesifikke symptomer som en lege ikke kan diagnostisere, og dermed ikke gi noen behandling for. Det i seg selv skaper en usikkerhet og frykt som gir pasienten manglende mestringsfølelse og kan gjøre symptomene enda verre gjennom en noceboeffekt.

Vi trenger å bli sett

Hvis stress og livsstil er årsaken til mange av disse uspesifikke symptomene, enten der er dårlig fordøyelse, utslett, allergier, astma, hodepine, søvnløshet, infertilitet eller annet, så kan legen ofte ikke gjøre annet enn å gi gode råd om endring av livsstil, kosthold og å redusere stress. Men det er ikke alltid enkelt å gjøre noe med slike ting på ren vilje og fornuft. Og signalet legen kanskje ubevisst gir er også at «problemet sitter i hodet ditt». Man sitter gjerne igjen med følelsen av at legen ikke ser på symptomene som «ekte sykdom», men heller som noe man «innbiller seg» eller selv er skyld i. Det er ikke noe greit. Å kommunisere til en pasient at problemet «sitter i hodet», uten å samtidig si at problemet ikke er reellt, er krevende. Lykkes man ikke med dette, sitter man igjen med en pasient som er en klar kandidat til å oppsøke en alternativ behandler, fordi en slik behandler er verdensmester i å tildele diagnoser som gjør ethvert symptom til en manifestasjon av et ekte, kroppslig problem. Det er dette en bekymret pasient ønsker å høre.

Når en pasient oppsøker en alternativ behandler møter de ofte en person som gir pasienten en mulighet til å fortelle om sine plager, og som signaliserer at de har tid til og er villige til å lytte og ta dem på alvor. Pasienten trenger å bli sett, trenger bli hørt, og trenger å føle seg ivaretatt av noen. Mens en psykolog eller lege kanskje vil søke å løse problemet med å peke på problemer med livsstil eller tenkemåte, så kan en homeopat gjøre plagene om til en konkret diagnose. Som regel en tullediagnose som bare finnes i deres oppdiktede rammeverk av sykdommer, men like fullt en diagnose. Det føles godt. Det føles som om man blir tatt på alvor, og bekrefter pasientens ide om at det virkelig var noe galt. Noe helt ekte. I kroppen et sted. Ikke bare i hodet. Og det trigger placeboeffekter i bøtter og spann ved at man føler seg sett og føler at man har tatt problemet ved hornene. Man har tatt grep, gjort et valg om å oppsøke en alternativ behandler på tross av alle som ikke tror på slike, og endt opp med at denne behandleren fant noe galt som de hevder å kunne behandle. Det gir en følelse av mestring, og reduserer stress i kroppen – noe som igjen altså kan lindre flere vanlige symptomer som mange sliter med kronisk.

I tillegg til stressrespons trigget av manglende mestringsfølelse er det også dokumentert et konkret samspill mellom psyke og immunsystem, noe som omtales som psykonevroimmunologi. Forventninger og mental tilstand kan altså ha en direkte effekt på immunsystemet. Det mest dramatiske eksemplet på dette er kanskje såkalte voodoo-dødsfall hvor folk som tror så sterkt på denne form for «magi» rett og slett kan dø hvis de utsettes for voodoo, fordi troen svekker kroppen så mye at den til slutt bryter sammen.

Dyreforsøk har vist at rotter som får sukkervann samtidig med et medikament som hemmer immunsystemet, senere kan dø av å få sukkervann alene, fordi det trigges en forventningseffekt som rett og slett hemmer immunsystemet slik at de får infeksjoner og kreperer. Dyr som er trent på denne måten har også en lavere immunrespons på vaksiner hvis de får sukkervann samtidig. Det er altså en sammenheng mellom hode og immunsystem, og det bidrar også til å forklare en del av effekten alternativ behandling kan ha på folks helse – selv om behandlingen i seg selv ikke virker i det hele tatt.

Dette er kort fortklart noen av kjernepunktene til hvorfor jeg mener alternativ behandling har en illusjon av effekt, der ingen effekt egentlig finnes.

Flere studier

Studiens forfatter skriver videre:

So, we are in the situation that if we adopt the strict criteria of evidence-based medicine, which were initially developed for chemical drugs, the analysis of published literature on homeopathy finds little evidence of superiority of homeopathic medicines over placebo. If we accept observational studies and equivalence studies as valuable tools of investigation, we find many proofs of effectiveness of homeopathy.

Det er en elegant måte å si at homeopati ikke er annet enn placeboeffekt, men så lenge pasienten er fornøyd med det, så velger forfatteren å tro at homeopati dermed kan sies å egentlig virke likevel. Denne måten å argumentere på er blitt mer og mer vanlig hos alternativtilhengere etterhvert som forskningen mer og mer viser oss at slik behandling ikke har noen reell effekt. Kampen for å vise at alternativ behandling virkelig virker er tapt, og den nye strategien er derfor å argumentere med at placeboeffekten er verdifull nok i seg selv, og legitimere sin praksis på grunnlag av det alene.

Konklusjonen er altså at den første rekken av studier som homeopat Schrader legger frem på ingen som helst måte bekrefter at homeopati har noen effekt mot allergier. Han sier den viser en effekt i «svak favør til homeopatien», men dette er altså en analyse skrevet av en tilhenger av homeopati publisert i et tidsskrift for alternativ behandling. Ser vi på andre metaanalyser og systematiske gjennomganger så viser disse et annet bilde. Her er noen eksempler på studier som omhandler allergier og astma:

Den systematiske gjennomgangen An overview of two Cochrane systematic reviews of complementary treatments for chronic asthma: acupuncture and homeopathy konkluderer slik om homeopati:

There is not enough evidence to reliably assess the possible role of homeopathy in the treatment of asthma. Further studies could assess whether individuals respond to a «package of care» rather than the homeopathic intervention alone.

Den systematiske gjennomgangen ARIA update: I–Systematic review of complementary and alternative medicine for rhinitis and asthma konkluderer slik:

Some positive results were described with homeopathy in good-quality trials in rhinitis, but a number of negative studies were also found. Therefore it is not possible to provide evidence-based recommendations for homeopathy in the treatment of allergic rhinitis, and further trials are needed. […] Therapeutic efficacy of complementary-alternative treatments for rhinitis and asthma is not supported by currently available evidence.

Oversiktsartikkelen Complementary medicine in treatment of asthma and respiratory tract infections sier følgende:

Several good quality trials in acupuncture, herbal therapy and homeopathy have reported positive effects in allergic rhinitis and asthma. However, overall mixed results and methodological flaws, when analyzed by systematic reviews, lead to the conclusion that, as yet, there is insufficient evidence to reliably assess the possible role of these treatments for rhinitis and asthma.

Jeg har også tidligere skrevet en bloggpost om nettopp homeopati og astma, og der kan man finne enda flere detaljer og oversikt over flere studier og metaanalyser som viser at homeopati ikke har noen dokumentert effekt mot disse lidelsene. I den bloggposten omtaler jeg blant annet en interessant studie som tok for seg homeopatisk immunoterapi. Immunoterapi er en vanlig metode man kan bruke for å behandle allergier som varer over lengre tid og dermed er særskilt hemmende for pasienten. Det gjøres ved at man gradvis tilfører kroppen lave doser av det stoffet man reagerer på slik at kroppen venner seg til stoffet og etterhvert tolererer det. Men vil det virke når stoffet er homeopatisk fortynnet, det vil si at det ikke er noe som helst igjen av stoffet? Nei. Konklusjonen ble som følger:

Homoeopathic immunotherapy is not effective in the treatment of patients with asthma.

Observasjonsstudier

Så over til den andre studien homeopat Schrader omtaler. Den gjelder en samling observasjonsstudier, altså studier hvor man ikke har noen form for blinding eller kontrollgruppe, men bare behandler pasienter med homeopati og så følger opp for å se om de blir bedre eller ikke. Det har vi allerede sett er en ubrukelig måte å vurdere effekt på, og det er svært interessant å merke seg spesielt en ting fra denne studien. Av de 3709 deltakerne i studiene var 819 barn. Disse hadde en medianalder på 6,5 år, altså ganske unge. Det var hos disse barna man fant den største effekten av homeopatisk behandling. Det er kanskje ikke så rart når de skriver at de mest vanlige lidelsene her var atopisk eksem og hyppige infeksjoner av ulik art. Og hva skjer med atopisk eksem når barn blir eldre? Jo, de vokser den ofte av seg! Immunsystemet styrkes også med alderen, slik at man som regel opplever færre infeksjoner jo eldre man blir.

Dette er altså helt typiske helseproblemer som bedres av seg selv med årene, og når man da gir slike barn homeopatisk behandling og bare observerer at de blir bedre, uten å sammenligne dette med en kontrollgruppe av barn som ikke får homeopatisk behandling, så vil man naturlig nok bli forledet til å tro at homeopatien hjelper. Et klassisk eksempel på det vi nerder kaller «regresjon mot gjennomsnittet» – eller at sykdommer som regel blir bedre av seg selv gitt nok tid.

Jeg må i denne sammenheng atter en gang vise til den interessante studien på astma som viste at pasienter som ble behandlet med falsk akupunktur, placebospray og ekte astmaspray alle følte seg like mye bedre, mens en objektiv måling av lungekapasitet viste at det bare var den ekte astmasprayen som hadde noen reell effekt. De to andre behandlingsmetodene hadde like liten effekt som de i en kontrollgruppe som ikke mottok noen som helst behandling. Falsk akupunktur og placebospray virket altså ikke i det hele tatt, men pasientene opplevde det som at de var like effektive som ekte astmaspray, selv om kun denne hadde en klart målbar effekt.

Med andre ord: Det å basere seg på at pasienter skal rapportere egen opplevelse av en behandling forteller oss svært lite om behandlingen faktisk virker eller ei.

Flere allergikere

Schrader fortsetter så med sin argumentasjon om hvorfor han mener homeopatisk behandling er bedre enn skolemedisinsk behandling av allergi. Han hevder at det er flere som er allergiske i dag enn før, noe som er korrekt. Det er betydelig flere barn og voksne som sliter med både astma og allergi i dag enn for få år siden. Årsaken til dette er ukjent, selv om man mener at levestandard og livsstil spiller inn på ulike måter.

Homeopat Schrader hevder at årsaken til denne økningen kan være bruk av medisiner med antihistaminer og kortison, fordi disse forstyrrer immunforsvaret. Det finnes ikke gode holdepunkter for å hevde dette, så vidt jeg kan se, og Schrader viser heller ikke til noen dokumentasjon for sin påstand. Det nærmeste jeg kom å finne noe som bekrefter hans hypotese var en interessant studie omtalt i Nature i 2008: Do antihistamines make allergies worse?.

Denne artikkelen omhandler en studie på rotter som tydet på at dyrene som ble behandlet med antihistaminer for å dempe en allergisk respons, opplevde en større allergisk respons da de ble utsatt for samme allergen senere, fordi deres immunsystem ikke hadde fått anledning til å venne seg til allergenet på samme måte som de dyrene som ikke ble behandlet med antihistaminer. Dyr som hadde blitt behandlet med antihistaminer responderte også dårligere på immunoterapi senere.

Denne studien må likevel tas med en klype salt. To andre studier hadde på det tidspunkt vist at antihistaminer styrket effekten av immunoterapi, og man vet heller ikke sikkert om rotter reagerer likt på disse stoffene som det mennesker gjør. Her trengs det mer forskning.

Homeopati eller skolemedisin?

Artikkelens forfatter argumenterer for at homeopatiens prinsipp om at likt kurerer likt er en effektiv måte å behandle allergier på hos 60-70% av pasientene, men baserer altså dette kun på egen erfaring og såkalte observasjonsstudier. Forskningen viser ganske tydelig at det ikke finnes gode studier som dokumenterer noen slik effekt, og ut fra det vi vet om hvordan stress påvirker allergier og hvordan placeboeffekten har en betydelig positiv effekt mot allergier, i tillegg til all forskning som viser at homeopati ikke har noen dokumentert effekt på noen som helst andre lidelser, så finnes det ingen grunn til å anta at homeopatiske remedier i seg selv skulle påvirke allergier utover nettopp placeboeffekten.

Spørsmålet vi står igjen med er da om placeboeffekt er godt nok i seg selv? Hvis folk som sliter med allergier faktisk får færre symptomer etter å ha oppsøkt en homeopat eller akupunktør, så er kanskje det en god ting? Vel, da er vi inne på et svært komplekst spørsmål. Er det akseptabelt at en behandler lyver til sin pasient for å oppnå en placeboeffekt? Skal vi akseptere behandlingsformer som kanskje har en positiv placeboeffekt for ikke-alvorlige lidelser, men som samtidig viderefører en fullstendig anti-vitenskapelig tenkemåte? Er det i orden at alternative behandlere tar betalt for å selge en tjeneste de faktisk ikke kan levere, med mindre pasienten tilfeldigvis har en dag hvor de responderer godt på placeboeffekt? Og er det greit at homeopater argumenterer for at pasienter med allergier skal unngå effektive allergimedisiner til fordel for ren placeboeffekt, slik artikkelens forfatter gjør? Er det greit at man sprer ideer om at alternativ behandling er effektivt, slik at pasienter forledes til å tro at det også vil kunne virke på alvorlige sykdommer som ikke er et resultat av stressrespons?

Jeg mener at svaret er nei på alle disse spørsmålene. Placeboeffekt er ikke godt nok i seg selv. Placeboeffekten er upålitelig, veldig svak, og kan ofte ikke skilles i det hele tatt fra sykdommens naturlige forløp over tid. Placeboeffekten er heller ikke knyttet bare til alternativ behandling, men finnes derimot i all behandling, slik at å gå til en empatisk lege vil gi samme effekt – i tillegg til at legen også kan gi deg effektive medisiner.

En god lege vil altså gi deg to for prisen av en, både terapeutisk effekt og placeboeffekt, mens en alternativ behandler bare kan tilby sistnevnte, ofte til en vesentlig høyere pris. Og det å få mindre for mer har aldri vært noen god deal.