Acupuncture 1248178cAkupunktur har vært i vinden denne uken etter at NRK1-serien «Folkeopplysningen» viet forrige episode til et kritisk blikk på denne alternative behandlingsmetoden.

Å stikke folk med nåler for å oppnå helseeffekter regnes som en alternativ behandlingsmetode, men er kanskje den alternative behandlingsmetoden som er tatt mest inn i varmen av leger og skeptikere, fordi det tross alt ikke er fullstendig urealistisk å tro at slike nålestikk kan påvirke kroppen på ulike måter. Det er stor forskjell på å servere folk homeopatiske sukkerpiller som ikke har noen som helst plausibel virkningsmekanisme, og det å faktisk penetrere huden med kirurgisk stål. Sistnevnte inngrep burde kanskje kunne påvirke oss på ulike måter?

Likevel virker dette to veier:

1) Det at noe mangler en plausibel virkningsmekanisme betyr ikke at det ikke kan virke.
2) Det at noe har en plausibel virkningsmekanisme betyr ikke at det virker.

Så homeopati kan virke selv om vi mangler en mekanisme for hvordan det skulle gjøre det basert på den vitkelighet vi kjenner, men her har de beste studiene over tid vist oss at det slettes ikke gjør det. Homeopatiske remedier har ingen effekt. Det både mangler en troverdig virkningsmekanisme, og viser seg i kontrollerte studier å ikke ha noen effekt utover placeboeffekten.

Men hva med akupunktur som tross alt har plausible virkningmekanismer? I programmet Folkeopplysningen fikk vi høre om to mekanismer for effekt, nemlig at nerver irriteres og stimuleres og kan ha effekt andre steder i kroppen, og at celler ødelegges og frigjør stoffer som gir en lokalbedøvende effekt.

Dette har vi også hørt før. En hypotese om hvordan akupunktur kan virke er at når celler ødelegges i det akupunkturnålen stikkes inn og roteres nede i vevet, så frigjøres stoffet adenosin. Dette stoffet er betennelsesdempende, og kan derfor ha en effekt på kroniske smerter som ofte skyldes eller påvirkes av betennelser.

Eller kanskje det å bli stukket med nåler bare rett og slett frigjør endorfiner, kroppens eget smertestillende stoff?

De mulige virkningsmetodene er mange, men i den vitenskapelige verden så holder det ikke å konstruere flotte hypoteser som høres troverdige og riktige ut. Man må også teste dem for å se om de holder mål i den virkelige verden.

GpbYj

Dette er nå atter en gang gjort med akupunktur i en av de største og mest rigide studiene så langt. Denne metaanalysen tok for seg 29 studier av beste kvalitet som til sammen inkluderte nesten 18 000 pasienter fra tidligere studier i Tyskland, Spania, Sverige, USA og Storbritannia. Forskerne og statistiskerne skaffet seg tilgang til rådataene fra alle studiene slik at disse kunne analyseres på nytt. På den måten kunne man summere resultatet av svært mange sammenlignbare verdier, og finne en totaleffekt.

Pasientene i studiene hadde alle kroniske smerter som gjentakende hodepine eller migrene, leddgikt, eller smerter i nakke, skuldre og rygg. Smertene måtte har vart i minst en måned for at pasientene kunne delta i studien. Alle studiene var randomiserte, kontrollerte studier, noe som anses som gullstandarden innen vitenskapelig forskning. I hver av studiene ble pasientene delt i tre grupper hvor en gruppe pasienter fikk ekte akupunktur, en gruppe fikk falsk akupunktur, og en gruppe fikk annen type behandling, enten medisiner eller fysioterapi.

Og hva viste metaanalysen? Jo, pasientene rangerte sine smerter før og etter behandling på en skala fra 0 til 100. Før behandling lå gjennomsnitlig smertenivå på 60. Hos de som fikk ekte akupunktur sank denne verdien til 30 etter behandlingen. Hos de som fikk falsk akupunktur sank den til 35, og hos de som fikk standard behandling sank den til 43.

Hva kan vi lese ut av dette? Vel, det mest interessante er kanskje at falsk akupunktur virker ganske mye bedre enn standard behandling, altså fysioterapi eller smertestillende medisiner! Det siste skulle man tro hadde god effekt, noe det til en viss grad også har, men effekten av å gå til en behandler som ikke gjør noenting som helst annet enn å la deg ligge og slappe av litt i troen på at de blir behandlet er altså mye bedre!

Det forteller oss litt om hvilken dramatisk effekt placebobehandling kan ha på vår opplevelse av egne symptomer. Det samme så vi i andre episode av Folkeopplysningen hvor programleder Andreas Wahl hadde laget en tullebehandling bestående av loff dynket med grønn te som ble klattet på ryggen til folk med ryggsmerter. Mange av disse følte seg dramatisk mye bedre etterpå og ville absolutt anbefale behandlingen til andre.

Denne nye metaanalysen så på akupunktur mot smerte, og det er her placeboeffekten har sin største effekt. De to symptomene som ofte påvirkes mest av placeboeffekten er subjektive symptomer som smerte og kvalme. Placeboeffekten kurerer ingen sykdom, men kan altså påvirke opplevelsen av de symptomene en sykdom gir. For å påvirke opplevelsen av noe trenger man bare lure hjernen til å tro at noe skjer uten at det egentlig gjør det. For eksempel late som om man behandler noen med en «gammel kinesisk behandlingsmetode som millioner av mennesker verden over finner svært effektiv».

Men hva så med den ekte akupunkturen? Den virket tross alt litt bedre enn den falske. På en skala fra 0 til 100 senket den ekte akupunkturen smertene 5 prosentpoeng mer enn den falske. Så da virker akupunktur altså?

Vel, media har rapportert dette på to måter. Noen steder leser man at dette beviser at akupunktur faktisk er effektivt for kroniske smerter, mens andre har en noe mer edruelig holdning til disse resultatene. Jeg tilhører sistnevnte kategori, for her må man ta et steg tilbake og se hva studien faktisk viste. Hadde man droppet gruppen med falsk akupunktur hadde effekten av akupunktur vært tilsynelatende dramatisk. Men straks vi kaster inn gruppen som får falsk akupunktur, så blir den plutselig ikke så imponerende lenger.

Det finnes flere årsaker til at de som fikk ekte akupunktur opplevde en litt bedre effekt enn de andre. Den viktigste årsaken er at disse studiene ikke var dobbeltblindede. Det vil si at selv om pasienten ikke skulle vite om han/hun fikk ekte akupunktur eller ikke, så visste akupunktøren det. En akupunktør vil normalt ha tro på det hun driver med, og det vil derfor være umulig for henne å oppføre seg helt likt når hun gir falsk akupunktur som når hun gir ekte akupunktur. Dette vet vi har en effekt på pasientens opplevelse. Hvis en akupunktør kommuniserer positive forventninger av behandlingen til pasienten, vil behandlingen ha bedre smertestillende effekt enn om budskapet som kommuniseres er mer nøytralt. Denne kommunikasjonen trenger heller ikke foregå verbalt.

Dette har vi også sett i studier som tester effekten av smertestillende medikamenter i lys av pasientens forventninger. Når en pasient påføres smerte og får tilført et effektivt smertestillende medikament intravenøst uten å vite det, så er effekten ganske liten. Straks pasienten får beskjed om at de får smertestillende, selv om de allerede har fått det en stund, øker den smertestillende effekten dramatisk. Hvis pasienten senere blir fortalt at de ikke lenger får smertestillende, så øker smertene nesten tilbake til utgangspunktet, selv om smertestillende fortsatt blir gitt intravenøst. Så selv om pasientene hele tiden får samme mengde smertestillende opplever de effekten av denne helt forskjellig avhengig av om de forventer en effekt eller ikke. Ingen eller negativ forventning kan nesten fullstendig fjerne effekten av dokumentert effektive smertestillende midler, og positiv forventning kan omtrent doble effekten av det samme medikament.

Effekten i nevnte studie var svært stor, så det alene kan forklare den lille forskjell mellom ekte akupunktur og falsk akupunktur bare basert på hvordan akupunktøren berører pasienten eller hva hun sier til pasienten før og under behandlingen.

En annen årsak til at det var en liten forskjell mellom ekte og falsk akupunktur er at disse studiene ikke bare inkluderte klassisk akupunktur, men også elektroakupunktur og laserakupunktur. I kontrollgruppene for klassisk akupunktur brukte man falske nåler hvor selve nålespissen dyttes inn i skaftet til nålen når den trykkes mot huden. For en pasient som ikke har mottatt akupunktur før, så vil dette kjennes akkurat ut som om nålen faktisk stikkes inn i huden. Men for de andre typene akupunktur ble enten elektrisiteten eller laserstrålen slått av i kontrollgruppene.

Hvorfor er dette relevant? Jo, fordi jeg mener en liten svakhet ved studien er at man blander inn nettopp slike «moderne» former for akupunktur. Det å stimulere nerver med elektrisitet kan kanskje ha en smertestillende effekt for noen tilstander, selv om dette er dårlig underbygget forskningsmessig. Vi vet ikke om slik elektrisk behandling virker, sannsynligvis gjør den ikke det, men hvis det har en svak effekt så kan det påvirke resultatet fra denne metaanalysen. Det er ikke heldig å blande inn behandling med en helt annen potensiell virkningsmekansime, nemlig elektrisk stimulering av nervene, når man skal teste effekten av klassisk akupunktur. Det blir litt som å teste smertestillende effekt av homeopati ved å gi noen av pasientene paracet og resten homeopatiske piller, og så konkludere med at det finnes en liten reelt smertestillende effekt av homeopati fordi det i snitt ble rapportert en slik effekt.

Uansett, summen av disse faktorene er mer enn nok til å forklare den lille forskjellen på falsk og ekte akupunktur. Det er godt dokumentert at forventninger påvirker vår opplevelse av smerte ganske dramatisk, så at en ublindet akupunktør kan påvirke pasientens forventninger slik at effekten øker litt når de får ekte akupunktur er mer enn sannsynlig.

I Folkeopplysningens episode om akupunktur intervjuet de professor i alternativ og komplementær medisin, Edzard Ernst, og han sa at akupunktur hadde en noenlunde godt dokumentert effekt på enkelte typer smerte og kvalme. Dette intervjuet ble nok gjort for en tid tilbake, for han selv stod bak en systematisk gjennomgang av forskningen som ble publisert i 2011 som viste at akupunktur slettes ikke hadde bedre effekt på smerter enn placebo.

I forbindelse med denne nye studien uttaler han til The Guardian:

Edzard Ernst, emeritus professor of complementary medicine at the University of Exeter, said the study «impressively and clearly» showed that the effects of acupuncture were mostly due to placebo. «The differences between the results obtained with real and sham acupuncture are small and not clinically relevant. Crucially, they are probably due to residual bias in these studies. Several investigations have shown that the verbal or non-verbal communication between the patient and the therapist is more important than the actual needling. If such factors would be accounted for, the effect of acupuncture on chronic pain might disappear completely.»

Ernst added that a potential problem with the trials in the meta-analysis was that, in all cases, the therapist knew whether he or she was administering real or sham acupuncture. «Arguably, it is next to impossible to completely keep this information from the patient. In other words, a trial is either both patient and therapist-blind, or not blind at all. Acupuncturists tend to tell us that therapist blinding is impossible, but this is clearly not true. I fear that, once we manage to eliminate this bias from acupuncture studies, we might find that the effects of acupuncture exclusively are a placebo response.»

Det er ganske hårreisende at både journalister, men også en hel del fagpersoner som har uttalt seg om denne studien, sier at dette nå viser at akupunktur har en reell effekt på kroniske smerter, når den eneste rasjonelle konklusjonen er det motsatte. Denne metaanalysen viser med all tydelighet at akupunktur ikke har noen effekt! Effekten er så godt som like stor med falsk akupunktur, og den lille ekstraeffekten man får fra å motta ekte akupunktur skyldes med stor sannsynlighet manglende dobbeltblinding.

Det er også viktig å huske på at selv om disse studiene i metaanalysen hadde vært dobbeltblindet slik at man kunne anta den lille ekstra smertestillende effekten på 5 prosentpoeng var en reell terapeutisk effekt, så ville det være så lite at man ikke kunne anse det som klinisk relevant. Med en så ørliten effekt, en effekt på bare en brøkdel av det vi kan oppnå bare ved å prate med pasienten, så kan det på ingen som helst måte forsvares å stikke nåler inn i mennesker når vi vet at dette har en liten, men høyst reell, risiko knyttet til seg.

I tillegg til Ernst sin 2011-review av akupunktur mot smerte har også tidligere systematiske gjennomganger av forskningen vært negative. I 2009 ble det også publisert en slik analyse i BMJ som var negativ. Her ble 13 studier plukket ut og inkluderte litt over 3000 pasienter. Også her fant man at effekten av falsk akupunktur var vesentlig bedre enn ingen akupunktur, men at ekte akupunktur bare var marginalt bedre enn den falske. Konklusjonen deres var som følger:

A small analgesic effect of acupuncture was found, which seems to lack clinical relevance and cannot be clearly distinguished from bias. Whether needling at acupuncture points, or at any site, reduces pain independently of the psychological impact of the treatment ritual is unclear.

Effekten er så liten at man ikke kan skille det fra den normale «støy» vi ser i slike studier, støy som skyldes placeboeffekt grunnet manglende blinding, eller rene skjevheter i tolkningen av data.

En annen studie publisert i Journal of Alternative and Complementary Medicine i 2009 sammenlignet 38 studier på akupunktur hvor det ble brukt falsk akupunktur som kontroll, og fant at forskjellen mellom ekte og falsk akupunktur var helt marginal. Den falske akupunkturen bestod i disse studiene av å enten stikke nålene i feil punkter, eller stikke nålene mye grunnere enn man egentlig skal for å treffe de faktiske akupunkturpunktene. Når dette virker like bra som ekte akupunktur må det være noe fundamentalt feil med hele teorien bak akupunkturens meridianer og spesielle punkter.

Dette må altså anses for å være dødsstøtet for akupunktur, hvertfall som smertebehandling. To store systematiske gjennomganger og denne store metaanalysen har nå vist at man rett og slett ikke finner noen klinisk relevant forskjell på det å late som om man stikker noen med nåler, og det å faktisk stikke noen med nåler. Dette er selvsagt drepende for akupunkturens troverdighet, men samtidig forteller det oss noe om hvor fascinerende placeboeffekten er når det gjelder subjektive symptomer som smerte.


Les denne bloggposten for en mer grundig gjennomgang av forskningen på akupunktur.