Da jeg gikk inn på Facebook i dag satte jeg nesten kaffen i halsen, selv om jeg ikke drakk kaffe da jeg gikk inn på Facebook. Det første som møtte meg var nemlig en post som lyste mot meg med dette bildet:
Posten var skrevet av lege og Facebookvenn Mozzie Marvati og åpnet svært så lidenskapelig:
Jeg er lei meg. Og jeg er forbanna. Igjen.
Fordi dette er andre gang på kort tid jeg må sitte her og fortelle dere noe som burde vært allmennkunnskap. Forrige gang var det jern. Nå er det D-vitamin.
Og historien er nesten identisk. Bortsett fra én ting. Dette gjelder alle. Kvinner. Menn. Barn. Eldre. Alle.
Du bor i Norge. Du bor i et land der sola forsvinner i månedsvis. Der kroppen din fra september til april ikke har en sjanse til å produsere D-vitamin fra sollys, fordi sola står for lavt på himmelen. Det er ikke noe du kan gjøre med det. Det er bare geografi.
Og likevel later vi som om dette ordner seg selv.
Det gjør det ikke.
Grunnen til at denne posten nesten gjorde den ikke-eksisterende kaffen til morder, er at jeg har fulgt dette temaet om vitamin D-tilskudd i veldig mange år. Og har i veldig mange år ment at det ikke finnes god evidens for at å ta vitamin D-tilskudd har noe for seg, for folk flest.
Og for hver ny, robuste forskningsartikkel som er blitt publisert, har denne overbevisningen blitt styrket.
Saken engasjerer meg ekstra mye i disse dager, fordi jeg de siste ukene har snakket mye om dette i min podcast Tomprat, hvor jeg har gått gjennom en serie med bloggposter av epidemiologen Gideon Meyerowitz-Katz (a.k.a. Health Nerd) med tittelen "There's No Such Thing As A Vitamin D Deficiency". Del 1 av denne serien kan du lese på lenken her, og så finner du de andre delene på hans Substack.
Gideon M.K. oppdaget jeg under covid-pandemien, da han gjorde en fabelaktig jobb med å rense snørr ut av barter i all den tvilsomme forskningen som ble publisert - eller lagt ut som pre-prints. Spesielt når det gjalt forskning som skulle vise at parasittmiddelet ivermektin forebygget eller kurerte covid, var han en helt sentral skikkelse i å avsløre at flere av studiene var basert på falske data, i blant var de aldri gjennomført i det hele tatt, og generelt sett var av svært tvilsom kvalitet.
Så vitamin D engasjerer meg. Og når en lege poster en anbefaling og påstander som strider mot alt jeg har lest om temaet de siste 20 år, må jeg dykke ned i litteraturen igjen.
For lave vitamin D-nivåer i Norge
Marvati bygger sin anbefaling om at alle burde ta tilskudd av vitamin D på noe forskning. Han starter med følgende:
HUNT-studien fra Trøndelag målte D-vitaminstatus hos over 2500 voksne. 40% hadde for lave nivåer. Om vinteren: 64%. I Tromsø hadde 60% av ungdommene for lite D-vitamin. Blant guttene var det verre enn blant jentene. Nesten halvparten av norske gravide har for lave nivåer. Blant barn med innvandrerbakgrunn er nivåene 15 til 25 nmol/l lavere enn hos andre barn.
Ja, basert på gjeldende grenseverdier har mange "for lave nivåer". Men som vi skal se senere er dette kanskje en grunnløs påstand fordi vi ikke vet hva "for lave nivåer" egentlig er.
Han går videre til å skrive at det står enda verre til hos en del innvandrergrupper og generelt sett folk med mørkere hud, eller som sjelden går med bar hud i solen.
Og Marvati mener det har konsekvenser:
Mange av dere kjenner symptomene uten å vite hva de kommer av. Du er trøtt. Ikke litt trøtt, men den typen trøtt der du våkner om morgenen og lurer på om du egentlig sov. Musklene verker. Du er stiv. Du er nedstemt uten å vite hvorfor. Du blir syk hele tiden, forkjølelse etter forkjølelse, som om immunforsvaret har gitt opp.
Og du tenker: det er vel bare vinteren. Det er vel bare mørketida. Det er vel bare meg.
Men det er ikke bare deg. Det er biokjemi.
D-vitamin er ikke bare et vitamin. Det er et hormon kroppen din trenger for å fungere. For musklene. For immunforsvaret. For hjernen. For skjelettet. Uten nok av det fungerer ingenting optimalt.
Og forskningen er tydelig på hva mangel gjør med kroppen.
Det er noe alternativt over argumentasjonen her. Det høres litt ut som han forsøker å selge VitaePro eller Gerimax. Fordi alle kjenner seg jo igjen i dette? Man er litt trøttere enn man skulle ønske om morgenen. Du er litt nedstemt uten å vite hvorfor. Du blir forkjølet på vinteren.
Det er nesten som å høre en healer skulle fortelle deg hvorfor du må sove med en bergkrystall under hodeputen.
OK, nå er jeg litt slem, fordi Marvati er lege, og sikkert en dyktig lege. Jeg antar han er opptatt av vitenskap og forskning. Men da er det også viktig å forholde seg til god vitenskap og forskning, ikke bare det som passer best med den Facebookposten man ønsker å skrive for å få likes.
(Posten har i skrivende øyeblikk fått ca 1700 likes og er delt mer enn 400 ganger. Sukk.)
Vitamin D og luftveisinfeksjoner
Han skriver at forskningen er tydelig på hva mangel av vitamin D gjør med kroppen, og evidensen hans er følgende:
Martineau og kollegaer publiserte en stor meta-analyse i BMJ med data fra 25 studier og 11 000 deltakere. For de med alvorlig mangel, under 25 nmol/l, reduserte daglig D-tilskudd risikoen for luftveisinfeksjoner med 70%. Du trengte bare å behandle 4 personer for å forhindre én infeksjon. Fire. Det er en av de mest effektive intervensjonene i forebyggende medisin.
Så la oss se litt på denne metaanalysen, fordi alt jeg har lest om dette de siste årene har konkludert med at det ikke finnes noe god evidens for at vitamin D-tilskudd forebygger luftveisinfeksjoner.
Metaanalysen inkludere 25 randomiserte kontrollerte studier (RCTer), og har mange styrker, som at de hadde gode pasientdata for nesten alle de over 10 000 deltakerne, og at det var lav risiko for bias innad i de fleste studiene.
Forskerne fant riktignok en reduksjon i risiko for luftveisinfeksjoner hos de med lavest vitamin D-nivåer i blodet (< 25 nmol/L) som fikk daglig eller ukentlig tilskudd. Effekten hos de med >= 25 nmol/L er derimot liten, men større enn null.
Metaanalysen har likevel noen problemer, som forskerne selv innrømmer. De mistenker selv publikasjonsbias, altså at studier med negativt resultat i mindre grad er publisert enn studier med positivt resultat. Definisjonen av "luftveisinfeksjon" varierer også mellom de inkluderte studiene, og ofte var det ingen laboratoriebekreftelse av infeksjonen. Det ble ofte bare bekreftet av deltakeren selv, eller en kliniker.
Det var stor variasjon i populasjonene som var med i de ulike studiene, f.eks. med hensyn til alder, helsetilstand (friske vs kronisk syke), hvor mye vitamin D de hadde da studiene startet og sluttet, samt dosestørrelser og intervaller.
Likevel, mye tyder på at denne metaanalysen finner en klar sammenheng mellom å ta tilskudd av vitamin D og redusert risiko for luftveisinfeksjon, spesielt om man har svært lave D-vitaminnivåer i utgangspunktet.
Hva er lavt nivå av vitamin D?
Men hva er lavt nivå av vitamin D? Vel, her kommer vi til kjernen av problemet, fordi vi vet egentlig ikke. At du har en mangel på vitamin D er bare basert på en referanseverdi, og denne er det ingen vitenskapelig enighet om. Den varierer fra land til land, og har blitt endret over tid basert på det vi skal se er tvilsomme data.
Studien definerer "alvorlig mangel" som <25 nmol/L, noe som passer godt med britiske grenseverdier, og også norske retningslinjer. Men andre land bruker ofte 50 nmol/L som "grense for mangel". Når de i studien analyserte effekten hos de med 25–49, 50–74, ≥75 nmol/L fant de ingen klar effekt av tilskudd.
Man finner altså ingen dose-respons-effekt. Og hos de pasientene hvor man målte vitamin D-nivået til > 75 nmol/L ved studiens slutt, noe som regnes for å være innenfor normalen, og de som ikke fikk opp vitamin D til normalnivået, fant man ingen forskjell på risiko for luftveisinfeksjoner.
Flere andre forskere peker også på problemer med konklusjonene i studien. Selv om Marvati trekker frem en 70% reduksjon i risiko for luftveisinfeksjon hos de med alvorlig mangel av vitamin D som fikk tilskudd, så viser metaanalysen i snitt bare en absolutt risikoreduksjon på 2 prosentpoeng.
Av de som fikk placebo fikk 42% minst én luftveisinfeksjon, mens 40% av de som fikk tilskudd gjorde det samme. Å anbefale alle å ta tilskudd på det grunnlaget, er kanskje en overreaksjon.
Selv om forskerne selv påpeker at en svakhet ved deres metaanalyse er at små, negative studier kan ha blitt utelatt, så mener de at dette uansett ikke ville påvirket konklusjonen så mye. Men andre forskere har påpekt at minst en av de store studiene som sørger for et "positiv resultat" i metaanalysen har alvorlige feil.
Denne studien på mongolske skoleklasser gjør den statistiske feilen ved å gruppere deltakere etter klasser, heller enn individer, uten å ta hensyn til at luftveisinfeksjonene er smittsomme. Så om en i klassen blir syk, påvirker det resten av klassen. Dermed vil den statistiske signifikansen overvurderes med en slik klasse-klynging.
Hva sier andre metaanalyser?
Men OK, la oss si at denne ene metaanalysen fra 2017 viser en effekt. Hva så med annen forskning?
Vel, Marvati har cherry-picket godt her, fordi han kunne med fordel også nevnt alle de andre - og nyere - metaanalysene som ikke finner det samme positive resultatet.
Vuichard Gysin m.fl. publiserte i 2016 en metaanalyse i PLOS One som inkluderte 15 studier og litt over 7000 deltakere. Her fant man ingen beskyttende effekt av vitamin D-tilskudd mot risiko for øvre luftveisinfeksjoner.
In previously healthy individuals vitamin D supplementation does not reduce the risk of clinical RTIs. However, this conclusion is based on a meta-analysis where the included studies differed with respect to population, baseline vitamin D levels and study length. This needs to be considered when interpreting the results.
Mao & Huang, Xiao m.fl. publiserte i 2013 en metaanalyse i The Scandinavian Journal of Infectious Diseases som inkluderte 7 studier og nesten 5000 deltakere som heller ikke fant noen forebyggende effekt av vitamin D-tilskudd.
Our findings do not support the routine use of vitamin D supplementation for RTI prevention in healthy populations. Larger studies are needed to investigate the effects of vitamin D supplementation on RTI prevention in various populations and to further clarify the influences of age, vitamin D dosing regimen, baseline levels of vitamin D, and study length.
Ser vi på nyere og enda større studier kan vi ta en kikk på Jolliffe m.fl. som i 2021 publiserte en metaanalyse i Lancet Diabetes & Endocrinology som inkluderte 43 studier og nesten 50 000 deltakere. Mannen bak 2017-metaanalysen, Adrian Martineu, er også med på denne, og dette er en oppdatering av den metaanalysen Marvati selv velger å trekke frem.
Her har de inkludert nyere studier, men finner en mye svakere effekt enn i 2017-analysen. I denne metaanalysen er den absolutte risikoreduksjonen bare 1%, med en relativ risikoreduksjon på bare 8% - som atpåtil bare hårfint er statistisk signifikant. De konkluderer selv slik:
Despite evidence of significant heterogeneity across trials, vitamin D supplementation was safe and overall reduced the risk of ARI compared with placebo, although the risk reduction was small.
Det stopper ikke der, for hvis Marvati hadde vært helt ærlig, hadde han kanskje også tatt med episode 3 i denne thrilleren, nemlig 2025-metaanalysen gjennomført av de samme forskerne - inklusive Martineu.
Her fant de seks nye RCTer siden 2021-analysen, og med disse nye dataene er ikke lenger effekten statistisk signifikant!
Poff! Borte.
Konklusjonen er altså at om man ser på de store metaanalysene gjennomført de siste 15 årene, finner man i eldre metaanalyser en liten - men usikker - effekt, mens i større og nyere metaanalyser blir effekten stadig mindre og mer usikker - helt til den ikke finnes lengre.
Vitamin D og benskjørhet
Mozzie Marvati går videre og hevder at vitamin D-tilskudd er helt kritisk for å forhindre en rekke andre helseproblemer også. Han skriver:
Hos eldre med mangel reduserer tilskudd fall med opptil 31% og hoftefrakturer med over 40%. Norge har 9000 hoftebrudd i året. Ett hvert eneste time. Hver pasient koster rundt 500 000 kroner det første året. Det er 4,5 mrd. kroner. Årlig. I et land med noen av verdens høyeste hoftebruddtall. Og tre av fire hoftebrudd rammer kvinner.
Det er ikke tilfeldig. Østrogen beskytter beintettheten gjennom hele livet. Når østrogenet faller i overgangsalderen, akselererer beintapet dramatisk. Kvinner kan miste opptil 20% av beinmassen de første 5 til 7 årene etter menopause. Og hvis du går inn i den fasen med tomme D-vitaminlagre, har skjelettet ditt ikke en sjanse. D-vitamin alene løser ikke beinskjørhet. Men å gå inn i overgangsalderen uten D-vitamin er som å starte et maraton uten å ha drukket vann.
Det betyr at D-vitamin ikke bare er viktig nå. Det er en investering i skjelettet ditt for resten av livet. Hver eneste dag du tar tilskudd i 30- og 40-årene, er en dag du bygger forsvar mot hoftebrudd i 70-årene.
Det er en påstand. Men finnes noe evidens for at vitamin D-tilskudd styrker skjelettet og forhindrer hoftefrakturer? Nei.
En stor metaanalyse fra 2024 som inkluderte 7 RCTer med over 70 000 deltakere, hvorav ca 37 000 kvinner, sammenlignet risikoen for hoftefrakturer hos eldre over 60 år som fikk tilskudd av vitamin D vs de som fikk placebotilskudd. De konkluderer slik:
Vitamin D supplementation does not reduce the total fracture development rate in the elderly healthy population, and it may increase the incidence of hip fractures among elderly healthy women. This finding suggests refraining from prescribing high intermittent doses of vitamin D, without calcium, to individuals aged 60 or older with unknown vitamin D serum concentration or osteoporosis status and inadequate calcium intake.
Den stor VITAL-studien fra 2022 publisert i NEJM så på nesten 26 000 eldre, ca halvparten kvinner, fant heller ingen effekt:
Vitamin D3 supplementation did not result in a significantly lower risk of fractures than placebo among generally healthy midlife and older adults who were not selected for vitamin D deficiency, low bone mass, or osteoporosis.
(Det er derimot noe evidens for at vitamin D-tilskudd sammen med tilskudd av kalsium kan redusere risikoen.)
Marvati skriver også:
Randomiserte studier viser at tilskudd reduserer trøtthet og muskelsmerter hos de med lave nivåer.
Et litteratursøk viser at evidensen for dette i beste fall er ekstremt svak. Det er gjerne ukontrollerte studier, eller små studier med høy risiko for bias og svært motstridende resultater.
Forskningslitteraturen viser ingen entydige resultater som konkluderer slik Marvati gjør. En slik konklusjon får man kun ved å cherry-picke og overtolke studier som bekrefter det man ønsker å tro.
Vitamin D og depresjon
Han skriver videre:
Meta-analyser viser bedring i depresjonssymptomer hos de med mangel.
Det finnes noe data som viser en liten til moderat effekt på depresjon, f.eks. denne metaanalysen. Men effekten varierer mye mellom studiene som er inkludert i metaanalysen, og er primært synlig hos pasienter med somatisk sykdom eller inflammatoriske tilstander (ulcerøs kolitt, dialyse osv.), ikke hos ellers friske individer.
Forskerne cherry-picker også hvilke resultater de velger å vektlegge, og ser stort sett bort fra studiene hvor det er lite eller ingen effekt. I tillegg tyder analysen på betydelig publikasjonsbias.
Likevel finnes det også andre studier som finner omtrent samme effektstørrelse. Altså en liten og knapt klinisk signifikant effekt, men likevel reell hos enkelte subgrupper.
Men effekten av vitamin D-tilskudd ser man primært i behandling av depresjon, ikke som forebyggende tiltak. Ergo et dårlig utgangspunkt for å anbefale alle å ta tilskudd, slik Marvati gjør.
Vitamin D og multippel sklerose
Marvati skriver videre:
Norske data fra Mor og barn-studien viser at høyere D-vitamininntak var forbundet med 42% lavere risiko for multippel sklerose.
Det er korrekt at denne studien fant en slik effekt. Men dette er ikke en RCT. Her følger man bare opp kvinner over tid og ser på hva de spiser og tar av tilskudd basert på selvrapportering. Resultatet rimer med andre tilsvarende studier fra ulike land, så det kan kanskje synes som om vitamin D-nivå har noe å si for risikoen for å utvikle MS hos kvinner.
Problemet er at denne studien ikke handlet om å ta vitamin D-tilskudd. En slik studie kan ikke avdekke om det å ta tilskudd vil forebygge vitamin D ettersom det ikke er en RCT. De skilte riktignok ut effekten av vitamin D fra tilskudd og fra andre kilder i dataanalysene, og da var effekten fra tilskudd alene ikke statistisk signifikant.
Så det denne studien kan si er at de med høyere inntak av vitamin D så ut til å ha lavere risiko for MS. Men skyldes det vitamin D, eller er vitamin D bare en markør for andre forbyggende effekter oppnådd gjennom kosthold, livsstil osv? Forskerne forsøker å korrigere for ulike variabler, men observasjonsstudier vil aldri være perfekte.
Ser man studien i sammenheng med andre studier, er det nok likevel sannsynlig at det kan være en sammenheng mellom vitamin D-nivåer og MS, selv om det også finnes studier som ikke finner noen slik sammenheng. Blant annet en systematisk litteraturgjennomgang av faktiske RCTer fra 2018 som konkluderer slik:
For people with MS, vitamin D supplementation appears to have no effect on relevant clinical outcomes or new MRI lesions.
Vitamin D og gutta
Marvati går videre med et råd til oss "gutter":
Gutter. Jeg vet dere er dårligere til å ta vare på dere selv. Jeg vet dere ikke går til legen. Jeg vet dere ikke tar kosttilskudd. Jeg vet dere tenker at det sikkert går fint. Det går kanskje ikke fint. I Tromsø-studien hadde gutter lavere D-vitamin enn jenter. Den trøttheten du skylder på dårlig søvn, de vonde musklene du skylder på trening, den nedstemtheten du skylder på mørketida. Det kan være D-vitamin. Noe du fikser på 30 sekunder om morgenen med én tablett.
Vel, skal jeg komme med en anekdote så har jeg nesten alltid fått målt ekstremt lave nivåer av D-vitaminer. Så jeg har tatt tilskudd, fordi legen sa jeg skulle, og jeg er en flink gutt. Tidvis store tilskudd av reseptbelagte tabletter. I andre perioder har jeg tatt 20 mikrogram om dagen i følge nasjonale anbefalinger.
Og effekten? Jeg har aldri merket noe som helst. Det fremstår som helt meningsløst. Akkurat som da jeg prøve Gerimax for noen tiår siden fordi jeg ble lurt av TV-reklamen til å tro at det ville gi meg økt overskudd og mindre tretthet om morgenen.
Marvati mener likevel alvor:
Så her er det jeg ber dere om. Alle sammen.
Kjøp D-vitamin. 40 mikrogram. Ta det hver jævla dag. Ikke bare om vinteren. Hele året. Slutt å vente på at noen skal fortelle deg at du trenger det. Du trenger det.
Kjøpe gjerne D-vitamin om du føler for det. Hos de fleste er det helt ufarlig.
Endocrine Society
Jeg er derimot ikke overbevist. Men ikke lytt til meg. Lytt til ekspertene.
Endocrine Society kom relativt nylig (2024) ut med nye retningslinjer for tilskudd av vitamin D i befolkningen. Og de står i sterk kontrast med Marvati sin anbefaling.
Først, hva er Endocrine Society? De beskriver seg slik på nettsidene:
Endocrine Society is a global community of physicians and scientists dedicated to accelerating scientific breakthroughs and improving patient health and well being.
Denne gruppen har vært en viktig del av debatten rundt grenseverdier for blant annet vitamin D i mange land, og har tradisjonelt sett vært ganske aggressive i anbefalingene. De har eksempelvis ment at man bør ha > 75 nmol/L for å ha nok vitamin D, mens mange land, inklusive Norge, har valgt en lavere grense på 50 nmol/L for å være innenfor normalområdet.
Men i senere tid har de i stor grad snudd. Hvorfor har de det? Jo, fordi de har sett det samme som jeg har sett over mange år. Mens grenseverdier i stor grad er basert på at man har sett sammenhenger mellom vitamin D-nivåer og ulike sykdommer, som benskjørhet, kreft, luftveisinfeksjoner osv, så har ikke disse data kunne si noe om lave vitamin D-nivåer faktisk bidrar til økt risiko, eller om det bare er en markør for noe annet.
Man har altså basert grenseverdiene på assosiasjoner, ikke på evidens for kausal sammenheng.
Kanskje de som har høyere nivåer av vitamin D også har en sunnere livsstil, spiser sunnere, mosjonerer mer, røyker og drikker mindre, har bedre sosioøkonomiske forhold osv? Det kan være nærliggende å tro, fordi de siste års forskning har i stadig større grad vist oss at det faktisk ikke hjelper ellers friske folk å ta tilskudd av vitamin D.
For noe som helst.
La oss se litt på deres nye retningslinjer: Vitamin D for the Prevention of Disease Guideline Resources. Noe av det mest interessante er kanskje dette:
De fraråder rett og slett måling av vitamin D-nivåer i blodet, og anbefaling om tilskudd til friske voksne, fordi man ikke har klart å vise noen sammenheng mellom vitamin D-nivå og risiko for ulike sykdommer.
Det er altså meningsløst å måle nivået av vitamin D, hvis man ikke kan si noe som helst om hva nivået du har betyr for deg. Og det er like meningsløst å anbefale tilskudd når ingen god evidens viser at det beskytter mot noe som helst.
De fraråder det samme hos folk med mørkere hud og hos de som lider av sterk fedme. Unntakene er igjen hvis man har spesifikke helsetilstander som gjør at slik måling kan være viktig. Men for den friske, voksne befolkningen har ikke dette noe for seg.
Når det gjelder ulike subgrupper i befolkningen, så anbefaler de likevel tilskudd til følgende grupper:
- Barn og unge under 18 år
- Eldre over 75 år
- Gravide
- Voksne med pre-diabetes
Men samtidig så fraråder de tilskudd til disse gruppene:
- Ikke-gravide i alderen 18-50 år
- Ikke-gravide i alderen 18-50 år med alvorlig mangel av D-vitamin (fordi de også fraråder å teste for dette)
- Folk i alder 50-74 år
- Folk i alder 50-74 år med alvorlig mangel av D-vitamin (fordi de også fraråder å teste for dette)
Så da anbefaler de altså vitamin D-tilskudd til en del grupper? Vel, ja, men det er her det blir spennende, for om vi dykker litt ned i forskningen de baserer dette på, er denne særdeles svak.
Nye retningslinjer på vei inn?
Det er her epidemiologen Gideon Meyerowitz-Katz kommer inn i bildet ettersom han har gjort et dypdykk i litteraturen.
Han starter slik:
Vitamin D is everyone’s favourite supplement. It’s the thing that people just know is important. While it’s hard to be sure, with a global market in the billions and a very cheap per-unit cost it’s quite likely that vitamin D is the most taken pill globally. There are just so many people out there who take a daily dose.
Most of this is based on the idea of a deficiency, or the much vaguer concept of insufficiency. We have thresholds for what constitutes “too low” when it comes to many vitamins. For vitamin D, the common wisdom is that this level is set at 20ng/ml, with an additional concern for people with levels between 20-30ng/ml which is usually called insufficiency.
The problem is, the entire idea of deficiencies are based on very weak evidence. With most conditions, we have a very strict and specific reason to set a threshold, but the basis for calling vitamin D levels of <30ng/ml too low is, and has always been, a bit vague. That’s why in 2024, the US Endocrine Society updated their guidelines and no longer recommends using the term deficiency when it comes to vitamin D levels.
In other words, there’s no such thing as a vitamin D deficiency. Or, at least, the entire idea that we should have a specific amount of vitamin D in our bloodstream is highly contested.
Hans oppsummering av Endocrine Society sine nye retningslinjer er som følger:
But the major, groundbreaking change in the recommendations is very important—they no longer recommend any specific cutoffs for vitamin D levels. They also recommend against testing anyone for vitamin D in their blood.
This is, to my knowledge, the first time a major non-psychiatric society has eliminated an entire disease category from their books. It’s pretty remarkable.
Han går videre til å påpeke det samme som jeg har gjort i mange år (mine uthevinger):
To understand what has happened here, it’s important to know the background. The guidelines for what constitutes deficiency and insufficiency for vitamin D levels were first published just over a decade ago in 2011. These guidelines from the Endocrine Society set the levels at <20ng/ml and 20-30ng/ml for deficiency and insufficiency, and they’ve been cited more than 15,000 times according to Google Scholar in the 14 years since.
They were, in a word, influential.
The complexity of vitamin D is that it interacts with many body systems. We’ve known for a long time that you need some vitamin D in your body to have adequate bone health—this is where rickets and osteomalacia come from—but the level you need for bone health is quite low. Most people will have adequate bone health with at least 12ng/ml in blood tests, and virtually everyone will be fine with at least 20ng/ml.
The problem is that there are lots of other conditions that vitamin D levels are associated with. Having low vitamin D puts you at a higher risk from cancer, heart disease, diabetes, and a whole host of other problems. These issues seem to disappear for people whose vitamin D is above the 30ng/ml level—or at least somewhere around there—which is where the guidelines in 2011 originally came from.
There’s a bit more to the story involving serious conflicts of interest and quite a bit of potential malfeasance, but as a brief summary that’s the situation as of 2011. We knew that low vitamin D was associated with a range of conditions, and that higher vitamin D levels seemed to prevent these problems. While you only needed a bit of the vitamin in your blood for your bones, higher levels seemed to be good for a whole range of other problems.
But then we started running trials to prove that this was true, and everything fell apart.
(For ordens skyld, når han skriver <20 ng/ml så tilsvarer det < 50 nmol/L. Tilsvarende er 20-30 ng/ml det samme som 50-75 nmol/L. Og 12 ng/ml er 30 nmol/L.)
Han viser videre til at de nye retningslinjene følges av en lederartikkel som har den interessante tittelen: Vitamin D Insufficiency and Epistemic Humility: An Endocrine Society Guideline Communication
Epistemisk ydmykhet, der altså. Å være klar over begrensningen i egen kunnskap. Og her tror jeg mange har mye å lære.
En ting snart 30 år med vitenskapelig interesse og skriving om forskning og helse har lært meg, er at forskningen er mye mer grumsete enn jeg trodde for ti og tyve år siden. I dag har jeg mye mindre tillit til resultater som viser "en effekt" enn jeg hadde før. Effekten skal være tydelig og entydig reproduserbar før jeg tillegger den særlig vekt nå for tiden.
Det er dessverre så mange eksempler på at folk, meg selv inkludert i mange tidligere skriverier, og mange leger - som f.eks. Marvati - overselger forskningsresultater.
I abstractet til lederartikkelen kan vi lese (mine uthevinger):
A long-held precept is that vitamin D supplementation primarily, if not exclusively, benefits individuals with low circulating 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) concentrations at baseline. However, the most appropriate 25(OH)D threshold to distinguish unacceptably low vs reliably adequate concentrations remains controversial. Such threshold proposals have largely been based on observational studies, which provide less robust evidence compared to randomized clinical trials (RCTs). Since the Endocrine Society's first vitamin D–related guideline was published in 2011, several large vitamin D–related RCTs have been published, and a newly commissioned guideline development panel (GDP) prioritized 4 clinical questions related to the benefits and harms of vitamin D supplementation in generally healthy individuals with 25(OH)D levels below a threshold. The GDP determined that available clinical trial evidence does not permit the establishment of 25(OH)D thresholds that specifically predict meaningful benefit with vitamin D supplementation. The panel noted important limitations in the available evidence, and the panel's overall certainty in the available evidence was very low. Nonetheless, based on the GDP's analyses and judgments, the Endocrine Society no longer endorses its previously proposed definition of vitamin D “sufficiency” (ie, at least 30 ng/mL [75 nmol/L]) or its previously proposed definition of vitamin D “insufficiency” (ie, greater than 20 ng/mL [50 nmol/L] but lower than 30 ng/mL [75 nmol/L]). The Endocrine Society's rationale for such is the subject of this Guideline Communication.
Meyerowitz-Katz skriver videre:
A lot of it is very simple. We thought that vitamin D supplementation would prevent all sorts of problems. Then we ran massive, well-controlled clinical trials and it failed over and over again. The Women’s Health Initiative randomized 36,000 people to either get vitamin D or a placebo—20 years on, the results show no overall benefits. The D-HEALTH study randomized 21,000 people to either vitamin D or a placebo and similarly found no improvements in health even for those with low vitamin D levels at the start of the study. VITAL was another massive 25,000-person study looking at vitamin D and omega 3 supplements which found no benefits for any of their primary endpoints. Smaller trials which nevertheless included thousands of people have failed to find benefits for older adults, critically ill people with low vitamin D levels, otherwise healthy people with vitamin D <30ng/ml, and a large range of other outcomes.
Vitamin D supplements have failed to show promise for virtually every condition that we have trialed them on. They didn’t even improve bone health measurably in older women, one of the main things that we were very optimistic about seeing benefits for.
Han fortsetter med å si at det har vært plausibelt å anta at vitamin D-nivåer påvirker risiko for mange av disse sykdommene. Kroppen lager tross alt vitaminet selv når vi eksponeres for sollys. Men det er også lett å anta at vitaminet bare er en markør for dårlig helse. Og det er nettopp det de siste års forskning synes å vise.
Observational evidence shows that vitamin D is associated with worse outcomes for many health conditions, but we can say that it is unlikely to cause those problems. If vitamin D was the causal agent, then supplementing it would fix the issues. We know that supplementing vitamin D does raise blood levels rapidly. But this rise in blood levels of vitamin D has no detectable impact on all of the things that we used to define a deficiency in the first place, like cancer, heart health etc.
To put it simply: there’s no plausible reality where having a low vitamin D causes you to have a heart attack but a supplement which raises your vitamin D has no impact on your heart attack risk. If x causes y, then removing x removes y. If thunder storms make forest fires more likely, then fewer thunder storms…you get the idea.
Problemet han peker på, og som er årsaken til at Endocrine Society har valgt å gå bort fra tidligere grenseverdier, er at folk er så ulike. Det finnes ingen fasit for hvilke vitamin D-nivåer vi trenger for å opprettholde god helse. Da blir det også meningsløst å screene for dette, og å anbefale tilskudd.
Les hans bloggposter for å få hele argumentasjonen. Men her er hovedpoengene.
Folk over 75 år
(Del 2 i Gideon M.K. sin serie.)
Encodrine Society baserer sin anbefaling om å gi tilskudd til folk over 75 år på en serie med systematiske litteraturgjennomganger og metaanalyser. Men det disse dataene viser er at:
- Det reduserte ikke risiko for benbrudd
- Det reduserte ikke risikoen for å falle
- Det reduserte ikke risikoen for luftveisinfeksjoner
- Det reduserte ikke risikoen for nyresykdom
- Det reduserer kanskje risikoen for død av alle type årsaker
De vurderte ikke data for kreft, slag og hjerteinfarkt for denne aldersgruppen, men siden man ikke finner noen preventiv effekt i yngre folk (50-74 år), er det lite grunn til å anta at det skulle være noe meningsfull effekt hos de eldste heller.
Argumentet Endocrine Society gir for å anbefale tilskudd til de over 75 år er at det kan synes som at det reduserer risikoen for en tidlig død litt. Men dette er kun basert på ikke-statistisk signifikante resultater der de mener å finne en trend - som de tolker som at "derfor kan det kanskje være en liten effekt der".
Han peker videre på at denne effekten i stor grad forsvinner om man luker ut to av studiene, som han viser har betydelige metodologiske feil. Og når studiene graderes etter risiko for bias, så drives nesten hele den positive effekten at de studiene med høyest risiko for bias. Ser man bare på de beste studiene, forsvinner effekten.
Og - effekten man finner om man tar alle studiene for god fisk, tilsvarer bare at man i beste fall lever noen uker lenger hvis man tar tilskudd hver dag fra man fyller 75 år. En helt marginal effekt, basert på tvilsomme data. Men ettersom risikoen ved å ta tilskudd er liten, er det kanskje verdt det for noen - sånn for sikkerhets skyld?
Gravide
(Del 3 i Gideon M.K. sin serie.)
Hva så med gravide? All forskningen som er gjennomgått av Endocrine Society fant ingen effekt på følgende tilstander hos gravide:
- Ingen redusert risiko for svangerskapsforgiftning
- Ingen redusert risiko for dødfødsel
- Inten redusert risiko for for tidlig fødsel
- Ingen redusert risiko for lav fødselsvekt
- Ingen redusert risiko for neonatal død
Men om man ser på alle disse typene risiko samlet sett, fant man en liten beskyttende effekt. Denne effekten var dog ikke statistisk signifikant, så man kan like gjerne si at vitamin D-tilskudd økte risikoen for disse tilstandene litt.
I tillegg vurderer Cochrane rundt halvparten av de inkluderte studiene som upålitelige. Tar man bort bare én av disse dårlige studiene, forsvinner effekten nesten helt.
Barn og unge under 18 år
(Del 3 i Gideon M.K. sin serie.)
Argumentet Endocrine Society gir for å anbefale tilskudd til barn og unge, er å unngå risikoen for rakitt.
Men rakitt har ikke vært et problem i vår del av verden på over hundre år ettersom vi alle nå har tilgang på et kosthold som sørger for at man ikke får denne sykdommen. Det finnes nesten ikke barn med rakitt i industrialiserte land. (Men er man blant de sjeldne individer som lider av så ekstremt dårlig ernæring at dette er en risiko, bør man ta vitamintilskudd.)
Det andre argumentet de gir for å anbefale tilskudd til denne aldersgruppen, er å redusere risiko for luftveisinfeksjoner. Igjen er dette basert på en gjennomgang av forskning som viser:
- Ingen effekt på risikoen for luftveisinfeksjoner
- Ingen effekt på risikoen for nedre-luftveisinfeksjoner
- Ingen effekt på risikoen for tuberkulose
- Noe effekt på insidensen av luftveisinfeksjoner
Men dette skurrer, påpeker Meyerowitz-Katz. Fordi i analysen som så på om vitamin D-tilskudd reduserte risiko for luftveisinfeksjoner så var det 12 studier, og her fant man ingen effekt. Analysen som viser noe effekt på insidensen av luftveisinfeksjoner er bare fire studier, og tre av disse studiene har alvorlige feil og mangler, inklusive den mongolske studien jeg har omtalt tidligere.
Den eneste studien som holder vann finner ingen slik effekt.
Folk med pre-diabetes
(Del 4 i Gideon M.K. sin serie.)
Den siste gruppen Endocrine Society anbefaler tilskudd til er folk med pre-diabetes, altså er i risikogruppen for å utvikle diabetes.
Så hva fant Endocrine Society da de gikk gjennom forskningen? Hjelper det å gi pre-diabetes-pasienter vitamin D-tilskudd? Nei. Det vil si, de finner en liten beskyttende effekt, men den er ikke statistisk signifikant.
Og da gjør de som vi har sett tidligere, se sier at siden risikoen ved å ta vitamin D-tilskudd er lav, og det finnes en liten mulighet for at det kan hjelpe, så anbefaler de å ta tilskuddet. Selv om det ikke finnes noe god evidens for at det faktisk har en beskyttende effekt.
Men igjen så forutsetter denne "mulige effekten" at studiene de baserer analysen på er god. Dessverre er det store feil og mangler her også, noe Meyerowitz-Katz går gjennom i sine bloggposter. Tar man bort de studiene som har regelrette feil og juks, står man igjen med null effekt.
Konklusjon: Be careful what you wish for
Hans konklusjon er derfor:
There seems to be quite strong scientific evidence that vitamin D pills are a waste of time for otherwise healthy adults. There is most likely no benefit to the supplements for people with prediabetes, older adults, and children. There is too little good evidence for women with gestational diabetes to make a firm comment on the subject.
There are a small handful of conditions where vitamin D pills may have some benefit. Multiple Sclerosis, for example, has some evidence for improvements, although this is also not very clear-cut.
But for the vast, overwhelming majority of people, the studies show that vitamin D supplements probably don’t help. And these are not minor investigations—some of the trials looking at vitamin D are among the biggest and most robust randomized clinical investigations that humanity has ever run.
Perhaps we’ll find some tiny benefits for vitamin D pills in the future. Personally, I doubt it. Based on the evidence, I think that we can be fairly sure that taking a vitamin D pill is basically a waste of time.
Hva er så min egen konklusjon? Vel, den er på linje med Meyerowitz-Katz. D-vitamintilskudd har ingenting for seg for de aller fleste av oss. Men utover det så synes jeg også det er viktig å trekke frem igjen poenget med at forskning er grumsete, og folk bør tenke seg litt om før de går bombastisk ut med helseråd.
I en tid hvor den ene sjarlatanen etter den andre forvrenger vitenskapelige data, cherry-picker studier, regelrett lyver om eller feilrepresenterer forskningsresultater, så trenger vi mer epistemisk ydmykhet.
Og her kommer, som Alanis Morissette ville kalt det, ironien: Jeg har i mange år etterlyst mer offentlig engasjement fra fagpersoner og leger i helsedebatter. Det har vært en sår mangel på at kompetente folk er synlige i sosiale medier og offentligheten for å spre god kunnskap om vitenskap. Eller for å motsi desinformasjon og feilinformasjon fra sjarlataner på nettet.
I alt for lang tid var dette noe bare autistiske nerder som meg drev med på fritiden, fordi noen tok feil på internett. Men nå er jeg ikke så sikker lenger.
I en verden hvor engasjement og likes er blitt valuta, ser jeg mer og mer at leger på Facebook, Instagram, Tik-Tok og i ulike podcaster har en Se og Hør-tilnærming til vitenskapelig forskning. Det handler ikke lenger om hva vi vet er sant, men om hva som er spennende.
Man får lite følgere og engasjement ved å bare si det vi stort sett vet med stor grad av sikkerhet. Skal man vokse i sosiale medier, og bli invitert som podcastgjest, må man være "en spennende stemme". Og da er fantastiske resultater og bombastiske påstander om helse noe som folk elsker.
Problemet er bare at de nyeste og mest fantastiske resultatene nesten alltid viser seg å være feil i ettertid (grundig gjennomgått i min bok "Håndbok i krisemaksimering", 2016). Og når man finner ut at det ikke stemmer, så er det ikke så spennende å snakke om. Derfor blir både tradisjonelle mediers og sosiale mediers fremstilling av forskning og vitenskap en pervertert og sensasjonistisk versjon som ikke rimer med den vitenskapelige virkeligheten.
Patosen i Marvatis Facebook-post viser at han forsøker å nå ut til folk. Han vil ha engasjement. Han skriver til og med:
Forrige gang ba jeg dere dele innlegget om jern. Responsen var enorm. Nå ber jeg dere gjøre det igjen. Fordi dette henger sammen. Jern og D-vitamin. To av de enkleste, billigste og mest oversette tingene i norsk helsevesen.
Del dette. Tagg kompisen din. Tagg venninnen din. Tagg faren din som aldri går til legen. Tagg moren din. Tagg naboen din som kom fra Somalia for tre år siden. Tagg kollegaen som alltid er sliten om vinteren og tror det bare er sånn det er.
Lik og del, folkens!
Dette handler om at han vil ha oppmerksomhet. Kanskje i beste mening, fordi han virkelig tror dette er sant og viktig, men å gå så hardt ut basert på primært én enkelt metaanalyse, som senere er snudd opp ned av de samme forskerne uten at han nevner det, er ikke tillitsvekkende. Det tyder på at engasjement er viktigere enn vitenskapelig etterrettelighet.
Det finnes noen få gode stemmer der ute, som jeg ser alltid bryr seg om å få fakta korrekt. Som deler nøkterne helsebudskap basert på god evidens. Men disse er selvsagt ikke så store aktører, fordi man blir ikke stor i SoMe av å være nøktern og evidensbasert i disse dager.
Og skal det være slik, synes jeg egentlig fagpersonene heller kan holde kjeft og sette seg stille ned på kontorene sine igjen, heller enn å skråle i sosiale medier.
Be careful what you wish for, indeed.
