Denne bloggposten må jeg bare skrive av praktiske årsaker. Jeg har ikke tall på hvor mange ganger jeg er blitt møtt med påstanden om at Diane M Harper, som hevdes å være en av de som utviklet HPV-vaksinen, mener at vaksinene er farlige og ikke virker. Hun skal til og med ha sagt at vaksinene er like farlige som livmorhalskreften de beskytter mot. Harper blir til enhver tid brukt som et vitenskapelig alibi for vaksinemotstandere som argumenterer for at norske jenter burde unngå HPV-vaksinen.
Hver gang noen spør meg om dette, eller tar opp dette i en debatt, må jeg grave frem diverse PubMed-indekserte artikler som viser at dette ikke stemmer. For å gjøre det enkelt for meg selv og andre å svare når de møter noen som bruker Harper-argumentet, skriver jeg denne bloggposten med all dokumentasjon samlet på et sted.
Harper har riktignok ytret en del kritiske spørsmål omkring vaksinene Gardasil og Cervarix, slik seg hør og bør fra forskere og fagpersoner, men det er noe helt annet enn at hun er motstander av vaksinene. Hennes uttalelser har blitt feilaktig sitert og tatt ut av sammenheng over flere år. Heldigvis har noen fagpersoner sjekket direkte med henne selv, heller enn å stole på medias sensasjonalistiske gjengivelser.
Patolog og overlege ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Sveinung Wergeland Sørbye, er en av disse, og han skriver i en mail til meg:
Jeg har faktisk møtt Dr. Diane Harper flere ganger og snakket med henne på internasjonale HPV-konferanser. Hun har riktignok sagt en del rare ting tidligere, men hun er også blitt feilsitert. Det er merkelig at bruker en uttalelse fra henne i 2009. Hun er helt klart positiv til HPV-vaksinen. Under er link til en artikkel fra 2011 der hun skriver at HPV-vaksinen Cervarix kan forebygge 90 prosent av livmorhalskreft av typen adenokarsinom. Denne typen livmorhalskreft er det spesielt viktig å forebygge med vaksine fordi den er vanskelig å oppdage ved hjelp av vanlige celleprøver:
"With additional cross-protection to HPV 31, 33, and 45 and protection against HPV 16 and 18 lasting at least 9.4 years, Cervarix may reduce adenocarcinomas in screened populations by more than 90%. This paper will detail the evidence about the efficacy, immunogenicity, and safety of Cervarix in the studied populations contrasting public health goals with individual health options."
Dette er altså en publisert artikkel som Harper selv er hovedforfatter av, og både her, og i flere artikler vi snart skal se på, ser man at hun er positiv til HPV-vaksinen Cervarix.
Hun har likevel stilt en del kritiske spørsmål rundt HPV-vaksinene, på lik linje med Charlotte Haug, som skrev kritisk om vaksinen i det populærvitenskapelige tidsskriftet New Scientist for et par år siden. Jeg tok dengang for meg hennes påstander og besvarte dem i denne bloggposten. (En annen versjon av disse svarene mine ble også publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening, hvor Haug selv er redaktør.)
Ben Goldacre
Allerede i 2009 tok også den britiske legen Ben Goldacre kontakt med Harper for å høre hva hun egentlig mente etter at den britiske avisen The Express publiserte en artikkel med blant annet følgende:
THE cervical cancer vaccine may be riskier and more deadly than the cancer it is designed to prevent, a leading expert who developed the drug has warned. She also claimed the jab would do nothing to reduce the rates of cervical cancer in the UK. Speaking exclusively to the Sunday Express, Dr Diane Harper, who was involved in the clinical trials of the controversial drug Cervarix, said the jab was being “over-marketed” and parents should be properly warned about the potential side effects.
Svaret fra Harper til Goldacre lød som følger:
I did not say that Cervarix was as deadly as cervical cancer. I did not say that Cervarix could be riskier or more deadly than cervical cancer. I did not say that Cervarix was controversial, I stated that Cervarix is not a ‘controversial drug’. I did not ‘hit out’ – I was contacted by the press for facts. And this was not an exclusive interview.
Goldacre påpeker også at det ikke er korrekt at Harper utviklet Cervarix. Hun var derimot involvert i noen viktige kontrollerte studier av vaksinene Gardasil (som brukes i Norge) og Cervarix.
Videre sier Harper:
Gardasil is not a ‘sister vaccine’ as the Express said, it is a different compound. I do not know of the side effects of Cervarix as it is not available in the US. […] I did say that Merck was egregiously overmarketing Gardasil in the US- but Gardasil and Cervarix are not the same vaccines.
Kritiske spørsmål
De kritiske spørsmål Harper har stilt til vaksinen er i all hovedsak følgende fire:
1) Vi vet ikke hvor lenge vaksinen gir beskyttelse.
Det er forsåvidt sant, men vi har nå data for effekt i rundt 10 år uten tegn på hverken avtagende effekt eller langtidsbivirkninger. Overlege Sørbye skriver til meg:
Modelleringsstudier basert på antistoff nivå tyder på minst 30 års effekt, kanskje livsvarig. Det er også slik at det går minst 10-15 år fra HPV-smitte til kreft utvikles. Selv om vaksinen bare skulle vise seg å gi beskyttelse mot smitte for kvinner 12-30 år vil dette redusere antall tilfeller av kreft for kvinner 25-45 år. Det er spesielt vanskelig å forebygge kreft hos kvinner under 40 år ved hjelp av celleprøver, så HPV-vaksine sammen med celleprøve vil gi bedre beskyttelse mot livmorhalskreft enn celleprøve alene, spesielt hos unge kvinner.
Skulle det vise seg at effekten avtar over tid, vil det være mulig å gi en booster-dose etter for eksempel ti år. I Norge gis Gardasil som tre doser, mens i deler av Canada gir man bare to doser. Det ser ut til at det gir tilstrekkelig beskyttelse. Én dose ser også ut til å gi god forebyggende effekt. Med andre ord kan det hende at man på sikt reduserer antall doser, noe som vil gjøre vaksinen rimeligere, selv om booster-doser skulle kreves.
Harper har selv vært medforfatter i en studie på langtidseffekt, og her kan man lese:
Vaccine efficacy against incident infection with HPV 16/18 was 95.3% (95% CI 87.4-98.7) and against 12-month persistent infection was 100% (81.8-100). Vaccine efficacy against CIN2+ was 100% (51.3-100) for lesions associated with HPV-16/18 and 71.9% (20.6-91.9) for lesions independent of HPV DNA. Antibody concentrations by ELISA remained 12-fold or more higher than after natural infection (both antigens).
[…]
Our findings show excellent long-term efficacy, high and sustained immunogenicity, and favourable safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine up to 6.4 years.
Dette var i 2009, og nå, fire år senere, har ikke scenarioet endret seg. Vi har derfor nå rundt 10 års data som viser vedvarende immunitet og sikkerhet.
2) Hvis vaksinens beskyttelse ikke varer lenge nok, er Harper usikker på om det vil være kost-effektivt å vaksinere alle jenter.
Dette er et legitimt spørsmål, men mye tyder på at vaksinering er kostnadseffektivt. Ved å ha vaksinen som en del av vaksineprogrammet får man også vaksinen til en mye lavere pris enn om den må kjøpes privat på apoteket.
I tillegg får vi stadig mer data som viser at HPV er involvert i flere typer kreft, så de samfunnsmessige besparelser er nok mye større enn for bare livmorhalskreft alene. Allerede ved en vaksinedekning på 30-50 prosent reduseres forekomsten av HPV i befolkningen med 50-70 prosent.
I Australia har man sett dramatiske tall som også viser flokkimmunitet i praksis. Her har man vaksinert kvinner opp til 26 år helt siden 2007 og har nå sett en nedgang på rundt 90% av kjønnsvorter som også forårsakes av virusene Gardasil beskytter mot. Det fascinerende er at man også har sett en dramatisk nedgang i kjønnsvorter hos menn, som altså ikke er vaksinerte, men som nyter godt av at færre kvinner nå smitter sine sexpartnere med HPV. I tillegg har man sett en større nedgang i kjønnsvorter hos kvinner enn det vaksinedekningen skulle tilsi. Årsaken til dette er altså at vaksinerte kvinner er beskyttet mot HPV, og disse sprer da mindre HPV til sine mannlige sexpartnere, som igjen ikke sprer HPV til andre kvinner. Flokkimunitet i praksis.
I tillegg så man en halvering i antall tilfeller av forstadier til livmorhalskreft hos unge kvinner i Australia allerede etter et par år. Når vaksinen beviselig er rundt 90% effektiv mot de HPV-variantene vaksinen beskytter mot, hvorav to av dem står for de aller fleste tilfellene av livmorhalskreft, og man også har sett en konkret reduksjon i celleforandringer, så tyder mye på at vi om en del år vil se en nedgang i antall tilfeller livmorhalskreft. Selv om de harde data ennå mangler fordi kreft bruker 10-15 år på å utvikle seg, så peker alt i retning av at vaksineprogrammet er effektivt.
3) Harper har vært bekymret for at markedsføring av vaksinen rettet direkte mot publikum kan gjøre dem overdrevent trygge på å være immune mot HPV, og dermed kan det lede til mer risikofylt oppførsel.
Vel, slik markedsføring er ikke lovlig i Europa og Norge, så den kritikken er uansett ikke direkte relevant her. Studier har uansett vist at jenter ikke er mer uforsiktige i sitt sexliv selv om de er vaksinerte, og det er også noe naivt å anta at en vaksine jenter får i en alder av 12 år vil påvirke deres seksuelle oppførsel flere år senere.
4) Harper er usikker på om vaksinen egentlig er bedre enn celleprøver hos kvinner som passer på å få alle celleprøvene utført til riktig tid.
Her strides de lærde. Mens Harper ser ut til å mene at screening er viktigere enn vaksine når det gjelder å forebygge livmorhalskreft, så mener andre at vaksinen er viktigst. Sveinung Sørbye skriver til meg:
Jeg tror at vaksine er viktigere enn screening når det gjelder å forebygge livmorhalskreft. I tillegg vil HPV-vaksinen forebygge annen HPV-relatert kreft som det ikke screenes for i dag. Hvis vi må velge vil det være bedre å bare gi vaksine enn å bare ha screening. Samtidig dekker ikke HPV-vaksinen alle virus som kan gi kreft, så det beste er både vaksine og screening.
Det siste argumenterer Sørbye godt for i et debattinnlegg i Dagens Medisin hvor han konkluderer slik:
I Norge trenger vi ikke velge mellom HPV-vaksine eller screening. Vi har råd til begge deler. Det foreligger ingen planer om å redusere masseundersøkelsen i Norge.
Vaksinen utfyller screeningprogrammet. Vaksinen vil også ha effekt hos kvinner som ikke møter til screening. Det er i tillegg forventet at vaksinen vil redusere forekomsten av andre typer HPV-relatert kreft som ikke er omfattet av organisert screening, slik som vaginalkreft, vulvakreft, peniskreft, analkreft og noen typer øre/nese/hals kreft.
For effektivt å kunne forebygge HPV-relatert kreft, må vi ha både høy dekningsgrad av vaksinen og høy oppslutning om screeningprogrammet.
Det å forhindre forstadier til kreft slik vaksinen gjør er også bedre enn å skjære/brenne bort slikt vev fra livmorhalsen etter at celleforandringer er oppdaget. Dette inngrepet øker nemlig risiko for spontanabort og for tidlige fødsler.
Diane M Harper er positiv til HPV-vaksinen
Harper er, på tross av enkelte kritiske spørsmål, utvilsomt positiv til vaksinen. Til Ben Goldacre sier hun:
I fully support the HPV vaccines. I believe that in general they are safe in most women. I told the Express all of this.
Å bruke Harper som vitenskapelig alibi for å være motstander av HPV-vaksinen, er altså direkte uærlig.
Så hvorfor har Harper uttalt seg så kritisk til Gardasil når hun åpenbart er mer positiv til Cervarix? Vel, skal man være litt spekulativ kan det nevnes at Harper selv jobbet for GlaxoSmithKline som markedsfører HPV-vaksinen Cervarix. Derfor synes hun å være mer positiv til denne enn til Gardasil. De fleste land, inklusive Norge, har valgt Gardasil fordi den beskytter mot fire HPV-typer, både mot livmohalskreft og kjønnsvorter. Cervarix har ikke beskyttelse mot kjønnsvorter. Gardasil fikk markedsføringstillatelse i USA 1-2 år før Cervarix, og det kan hende Harper av den grunn er litt ekstra uttalt kritisk til nettopp Gardasil.
Jeg liker strengt tatt ikke denne type spekulasjoner, men ettersom vaksinemotstandere selv elsker å spekulere i forskernes tilknytning til ulike legemiddelselskaper, er det på sin plass å nevne dette når de velger å bruke Harper som alibi for sin sak.
Det finnes også enkelte andre forskjeller på de to vaksinene. Sørbye skriver:
Cervarix har en kraftigere adjuvans og gir høyere antistoff titer og kanskje mer kryssbeskyttelse mot andre HPV-typer enn Gardasil. Dette kan indikere bedre forebyggende effekt av Cervarix enn av Gardasil. I praksis er det imidlertid ikke sett noen forskjell når det gjelder å forebygge celleforandringer. Begge vaksiner gir over 90 % beskyttelse mot celleforandringer forårsaket av HPV type 16 og 18, og begge vaksiner har delvis effekt på enkelte andre HPV-typer gjennom kryssbeskyttelse.
I en e-postkorrespondanse med Harper, viser Sørbye til en vaksinekritisk norsk blogg hvor følgende svada skrives:
Dr. Diane M. Harper, som er en anerkjent internasjonal kapasitet på området, advarer også på det sterkeste mot å massevaksinere unge, friske jenter, og mener at det å gi dette medikamentet til barn helt ned i elleve-tolvårsalderen ikke kan karakteriseres som noe annet enn et stort folke-helse-eksperiment.
Hun påpeker blant annet at det ennå ikke foreligger noen systematisk kartlegging av verken effekt eller bivirkninger. Vaksinen har heller ikke blitt testet på så unge jenter tidligere. I verste fall kan den øke kreftfaren for de unge jentene som blir vaksinert. Hvordan vaksinen eventuelt vil påvirke den fremtidige fruktbarheten hos jentene, er foreløpig heller ikke kjent.
Ifølge Harper, som selv har vært med å utvikle vaksinen, er det på nåværende tidspunkt bare vaksineprodusenten Merck som tjener på vaksineringen, og ingen andre. Med en pris på 1259,40 kr. per dose ? det må gis til sammen tre doser ? trenger man ingen avansert kalkulator for å regne ut den økonomiske gevinsten for Merck, hvis vaksinen skal gis til alle syvende-klasse-jenter og samtidig tilbys alle norske kvinner opp til 26 år.
Som vi allerede har sett er dette basert på flere faktafeil, både om pris og ikke minst om hva Harper selv har uttalt og mener. I sitt svar til Sørbye skriver Harper:
the media will be the media! this is not the first time I have heard this.
best wishes
d
Hun er åpenbart oppgitt over å til stadighet bli tatt til inntekt for å være mot vaksinen, noe hun har uttalt konkret at hun ikke er. Jeg lurer på hva denne norske bloggeren tenker om at Harper selv er oppgitt over at hun forvrenger saken på denne måten?
Flere Harper-artikler
En av Charlotte Haug sine bekymringer var at hvis vaksinen er effektiv mot enkelte HPV-varianter, så vil andre HPV-varianter fylle tomrommet slik at man er like langt. Lite tyder på at dette vil skje. Det har jeg skrevet om i mitt svar til Charlotte Haug, men også Harper har publisert en artikkel hvor hun ikke synes å være enig med Haug på dette punktet. Her skriver Harper:
Cross protection against HPV might prevent type replacement.
I en kommentar Harper har skrevet så sent som i 2013 argumenterer hun også for vaksinering av gutter. Og dette er den samme forsker som vaksinemotstanderne mener er motstander av HPV-vaksinen!
Allerede i 2009 påpekte Harper at vaksinen kanskje også kunne beskytte mot andre typer kreft enn bare livmorhalskreft. Her påpeker hun igjen at vaksinen i det store og hele er svært trygg:
There is a clinical hope, though, already supported by early data, that the vaccines are capable of neutralizing HPV virions in host tissues from both auto-inoculated infections and infections in other organs than the cervix, thereby making it possible for these vaccines to prevent less common HPV-associated cancers of the penis, vagina, vulva, anus, oral cavity and oro-pharynx. Both vaccines have been shown to be generally safe in the phase II and phase III randomized controlled trials over 3-6.4 years. Post-marketing surveillance of Cervarix and Gardasil continues to show that they are safe for most women despite rarely occurring serious events.
Høres det ut som ordene til en forsker som er motstander av HPV-vaksinen og ikke får sove om nettene fordi den er så farlig? Nei. Jeg tror vi nå kan legge denne bruken av Harper som vitenskapelig alibi for motstand mot HPV-vaksinen død.
Les gjerne Folkehelseinstituttets informasjonsbrosjyre om HPV-vaksinen (PDF).
