I debatten om vitamin D-tilskudd har det dukket opp mange kommentarer der folk skal vise til anbefalinger fra ulike hold som sier at man bør ha X nmol/L D-vitamin i blodet for å redusere risiko for sykdom Y. Når da mange nordmenn har mindre enn dette, mener de at man selvsagt må ta tilskudd.
Jeg trodde jeg hadde gjort dette ganske tydelig i min opprinnelige bloggpost, men det er mulig at dette med korrelasjon vs kausalitet er litt krevende å forstå. Så jeg skal forsøke å gjøre det tydeligere.
Te-skje-modus på.
Forskning er grumsete og vanskelig
Ja, det er riktig at man i flere tiår har gjort befolkningsstudier hvor man har analysert store grupper mennesker, sett hvilke sykdommer, tilstander eller dødsårsaker de har eller har hatt, og så forsøkt å se om ulike blodverdier som f.eks. vitamin D-nivåer kan korreleres med dette.
Det man har funnet er at ja, det kan det. Både kreft, benskjørhet, forkjølelse, dødelighet og mer har vært knyttet til lave D-vitamin-nivåer. Derfor har man lenge hatt anbefalinger om at de med lave nivåer bør øke dette ved å spise mer D-vitaminrik mat eller ta tilskudd.
Vi har altså sett tydelig korrelasjoner.
Problemet er at korrelasjoner i seg selv er vanskelige å tolke. Det kan være slik at lite vitamin D fører til disse helseproblemene. Men det kan også finnes andre forklaringer. Eksempler på dette kan være:
- Vitamin D er bare en markør for dårligere helse. Det vil si at lider man av ulike sykdommer, eller er genetisk disponert til høyere risiko for enkelte sykdommer eller tilstander, så fører det også til lavere opptak eller produksjon av vitamin D i kroppen. Vitamin D er altså ikke en årsak, det er et symptom.
- Vitamin D er en markør for noe annet, kanskje livsstil eller kosthold. Ved å eksponere huden for direkte sol når den er kraftig nok, så produserer kroppen vitamin D helt selv. De som er mye i solen vil dermed gjerne ha mer vitamin D i blodet. Men kanskje det ikke er vitamin D-nivået som gjør dem sunnere, men heller det å være ute i solen? Og er det sollyset i seg selv som er sunt, eller er de som er mye ute i solen også mer fysisk aktive? Eller er det bare slik at de som er mye ute i solen kan være ute i solen fordi de allerede er friskere? Kanskje de som er mest ute i solen også spiser sunnere, fordi de er mer opptatt av mosjon, uteaktiviteter og livsstil enn de som er mindre i solen?
- Vitamin D kommer sammen med andre næringsstoffer. Kanskje det ikke egentlig er vitamin D som reduserer risiko for dårlig helse, men andre næringsstoffer eller sporstoffer vi får i oss gjennom mat som også har mye vitamin D? Så når vitamin D i blodet øker, har disse samtidig mer av et annet stoff, som er den egentlige risikoreduserende faktoren. Vitamin D er bare en nøytral følgesvenn som kommer med på kjøpet.
Og sånn kan man fortsette.
Det er derfor slike observasjonsstudier vanskelig kan gi oss klare svar om årsakssammenhenger. For å få slike klare svar må man justere for et utall andre kjente variabler som livsstil, bmi, kosthold, fysisk aktivitet, gener osv, i tillegg til ukjente variabler man ikke kan justere for, og dette er svært vanskelig - ofte umulig.
Men det er de data vi så langt har hatt, og derfor man valgt å anta at det er vitamin D-nivået i seg selv som avgjør risiko for benskjørhet, kreft, luftveisinfeksjoner og annet.
Randomiserte Kontrollerte Studier
Det finnes likevel en bedre måte å finne ut av dette på: Randomiserte Kontrollerte Studier, såkalt RCTer.
I observasjonsstudier samler man gjerne helsedata om et stort antall mennesker, enten gjennom spørreskjemaer og intervjuer, eller helseregistre. Så kan man analysere disse statistisk for å se om man finner korrelasjoner mellom sykdommer og f.eks. blodverdier, kosthold m.m.
En RCT er derimot designet for å eliminere alle andre variabler enn (i dette tilfellet) vitamin D i seg selv. Det gjør man ved å ta en gruppe mennesker, la oss si 10 000 deltakere, og dele disse i to randomiserte grupper på rundt 5000 hver. Randomiserte, fordi man vil at gruppene skal være mest mulig like. Eller rettere sagt; ha like stor grad av intern variasjon. Samme fordeling av kjønn, alder, bmi, kosthold, bosted, gener osv, pluss alle variabler vi ikke en gang vet om.
Deretter får deltakerne utdelt enten vitamin D-tilskudd eller et placebo, en "narrepille". Ingen av deltakerne vet hva de får. Det kaller vi blinding. Og aller helst bør studien være dobbeltblindet, noe som betyr at heller ikke de forskerne, klinikerne og analytikerne som gjennomfører studien vet hvilke deltakere som får placebo og hvilke som får vitamin D.
Denne pillen skal de da ta daglig, ukentlig eller i henhold til den frekvensen og dosen man ønsker å teste effekten av, i den varighet man ønsker, for eksempel to måneder, to år, eller kanskje mye lengre.
I starten av studien måler man deres vitamin D-nivå i blodet, og så gjør man gjerne det samme i slutten av studien. Deretter samler man inn data på eksempelvis bentetthet, antall benbrudd eller lignende hvis det er dette man undersøker. Det kan også være antall krefttilfeller, antall forkjølelser, antall dødsfall, eller andre ting man vil undersøke.
Når alle data er samlet inn kan man avmaskere deltakerne og se hvilke som fikk placebo og hvilke som fikk D-vitamin, og så se om de som fikk ekte vitamintilskudd hadde færre forkjølelser, mindre kreft, færre dødsfall, økt bentetthet m.m. Hvis man da ser at vitamingruppen kommer bedre ut enn placebogruppen, kan man mer sikkert anta at tilskuddet hadde en positiv effekt.
De siste årene har man gjennomført stadig flere og større slike studier, og deretter gjort store metaanalyser av disse for å se den samlede effekten, og det man har funnet er - kanskje kontraintuitivt - at tilskuddene neppe hjelper.
Selv om man finner at serumnivået av vitamin D øker hos de som får tilskudd, så har ikke de noe mindre forkjølelser, covid-19, hoftebensbrudd, kreft eller dødsfall enn de som fikk placebo og ikke har hatt noen betydningsfull endring i nivået av vitamin D i løpet av forsøket.
Det er derfor Endocrine Society nå fraråder tilskudd til de fleste av oss. Fordi det ikke virker. Det er ikke noe poeng i å anbefale det.
Det burde virke, fordi man har jo sett assosiasjonene, men når man tester det eksperimentelt, finner man ikke den forventede effekten. Da er det også feil å anbefale tilskudd til folk flest, eller screene for D-vitamin-nivåer som uansett ikke kan brukes til noe nyttig i forebygging.
Hvorfor virker det ikke?
Vi trenger vitamin D. Det er helt nødvendig for å opprettholde god helse. Men vi vet ikke med god sikkerhet hvor mye vi trenger. Basert på nyere data trenger vi sannsynligvis mindre enn det man før trodde.
Man ser også at det er svært individuelt. Et nivå som kan gi benskjørhet hos Kari, gir kanskje ikke det hos Josefine. Vi har ikke data som tyder på at man kan gi noen generell anbefaling om ønskede nivåer eller bruk av tilskudd.
Så ja, mange studier viser at det er en tilsynelatende sammenheng mellom vitamin D-nivå i blodet og risiko for ulike sykdommer eller tilstander. Men når man analyserer dette grundigere i eksperimentelle studier, finner man ingen positiv effekt av å øke vitamin D-nivået i blodet.
Kroppen er kompleks. Det er mye hvor vi på "mikronivå" forstår sammenhenger, men på "makronivå" likevel ikke ser forventet resultat.
Gunnar R. Tjomlid
Jeg har skrevet mye om dette før, og et klassisk eksempel er kaffe. Denne elskede drikken inneholder svært mange kreftfremkallende stoffer. For hvert karsinogene kjemikalie i kaffen kan vi gjerne forklare hvordan det kan gi oss kreft. Vi forstår det på mikronivå. Men likevel ser vi ingen forhøyet kreftrisiko hos kaffedrikkere. På makronivå er effekten borte.
Et annet eksempel er antioksidanter. De markedsføres med at de "motvirker frie radikaler" som fører til aldring av huden og mer ulumskheter. På mikronivå forstår vi dette. Men når folk får store tilskudd av antioksidanter som vitamin C eller vitamin E, så ser man ikke at det bidrar til bedre helse. Tvert i mot finner vi at det kanskje øker dødeligheten litt!
Dette kan være fordi selv om antioksidantene har viktige funksjoner i kroppen, så er frie radikaler en del av vårt komplekse immunforsvar som blant annet bryter ned tidlige kreftceller. Så ved å nøytralisere de frie radikalene, svekker man kanskje denne funksjonen i immunforsvaret.
Det er komplekst.
Vi trenger antioksidanter, og å spise mat med mye antioksidanter, som bær, frukt og grønnsaker, er bra for helsen. Men å innta det som kosttilskudd gir deg bare - som det kjente skeptikermantraet sier - dyr urin. Du pisser det rett ut igjen uten at det reduserer risikoen din for noe annet enn å ha større bankkonto.
Et siste eksempel. Når man forsker på medisiner mot kreft, så testes tusenvis av nye kjemikaler og medikamenter årlig. Felles for disse er at de på mikronivå burde virke. Man kan se det i cellekulturer i petriskåler, laboratorieforsøk, og datamodelleringer. Men når man prøver det ut i mennesker, ender over 99% av dem med å ikke virke (eller ha for mange bivirkninger).
Det er altså vanskelig å konkludere ut fra korrelasjoner eller en forståelse av årsakssammenhenger på mikronivå. Man må teste behandlinger eksperimentelt for å se hva det endelige resultatet er etter at behandlingen, medisinen eller tilskuddet har blitt påvirket av alle kroppens komplekse mekanismer og prosesser, pasientens livsstil, miljø og omgivelser, kosthold, unike gener og mer. Først da kan vi se om noe egentlig virker - på makronivå.
Og vitamin D-tilskudd ser ikke ut til å virke. For noe som helst.
Skal jeg ta tilskudd av vitamin D?
Bør du likevel ta tilskudd av vitamin D? Svaret er paradoksalt nok at svaret kanskje er ja - med forbehold.
Du bør ta det hvis legen din sier du skal. Har du en mangelsykdom eller tilstand som gjør at du er anbefalt kosttilskudd, så ta det.
Hva med oss andre som ikke har fått påvist vitaminmangel eller ikke har fått beskjed av legen om å ta tilskudd? Offisielle anbefalinger er å ta 10 mikrogram (20 mikrogram om du er over 75 år) daglig i de måneder av ordet som har bokstaven R i seg, altså de månedene hvor det er lite sol. Eller hvis du sjelden eksponerer en stor del bar hud for sollys i minst 15 minutter hver dag.
Det skader deg ikke å følge anbefalinger om tilskudd. Og kanskje det er nyttig for sikkerhets skyld, fordi du kanskje er en av de som faktisk har nytte av dette, selv om folk flest ikke har det. En slik generell anbefaling fra myndighetene kan fange opp de som har nytte av det ettersom behovet synes å være svært individuelt. Og når det ikke skader de andre, så kan like gjerne alle ta det.
Det kalles en nytte/risiko-analyse som går i favør av å anbefale noe tilskudd deler av året.
Men det er samtidig viktig å forstå at det er en stor forskjell på generelle anbefalinger som er gjort ut fra en nytte/risiko-analyse, og hva vitenskapelig evidens sier. Forskningslitteraturen tyder på at effekten er fraværende. Og likevel kan det vært lurt å anbefale litt D-vitamin deler av året.
Det virker som et paradoks, men det er ikke egentlig det.
Hva gjør jeg selv? Vel, personlig ser jeg ikke poenget i å ta tilskuddet.
Men you do you.
