Som en liten oppfølging til de bloggposter jeg har skrevet om myndighetenes avgjørelse om å tilby vaksine til det norske folk i forbindelse med svineinfluensapandemien i 2009, og kritikken rettet mot dem for det i ettertid, vil jeg nevne et par ting til. Her blir det en del lange sitater, men jeg synes det er viktig å få dette frem i lyset.
Folkehelseinstituttets budskap
Som jeg har skrevet flere ganger så sa både Verdens helseorganisasjon (WHO) og Folkehelseinstituttet (FHI) helt fra starten at H1N1 sannsynligvis var en mild sykdom med lav dødelighet. Men dette faktum kan visst ikke gjentas for ofte, så jeg siterer Preben Aavitsland fra hans kommentar inne på Verdidebatt.no.
Her viser han først til FHI sine rapporter gjennom hele perioden. Disse kan leses her. I tillegg henviser han til en artikkel publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening, lenge før vaksineringen startet, hvor de bl.a. skrev:
Ny A(H1N1)-influensa har i hovedsak rammet unge mennesker, det er få syke over 60 år. Sykdomsbildet er nokså likt vanlig influensa, men kvalme, oppkast og diaré ses hyppigere. Det rapporteres om lav risiko for komplikasjoner og lav letalitet, men sykehusinnleggelser, pneumonier og dødsfall er sett, også hos tidligere friske unge personer. Antiviral behandling med oseltamivir eller zanamivir vil trolig virke like godt som ved annen influensa.
og
Flertallet av pasientene har et mildt, selvbegrensende sykdomsforløp, men også mer alvorlige sykdomsbilder med pneumoni, akutt lungesvikt og død er rapportert.
og
Resultatene så langt viser at infeksjon med ny A(H1N1)-influensa i de fleste tilfeller gir et mildt sykdomsforløp. Symptombildet er som ved vanlig sesonginfluensa, bortsett fra gastrointestinale symptomer, som er observert mer hyppig ved ny influensa.
og
Andelen alvorlig syke og døde av totalt antall syke er sannsynligvis overestimert, siden milde tilfeller ikke alltid vil bli registrert og derfor ikke rapportert til helsetjenesten. Helsemyndighetene i USA og Canada anbefaler nå at man bare tester dem som har økt risiko for komplikasjoner av influensa, noe som fremover vil gi en skjevhet i utvalget. På den annen side vil heller ikke alle dødsfall forårsaket av dette viruset bli erkjent som dette. Vi antar likevel at letaliteten (andelen av de syke som dør) ligger godt under 0,1%.
og
Letaliteten av ny influensa A(H1N1), beregnet som andelen døde av bekreftede tilfeller, var per 1. juli 0,43%, altså 4,3 per 1 000. Nevneren i denne beregningen inneholder kun tilfeller der sykdommen er bekreftet ved laboratorietesting. Reell letalitet er forsøkt beregnet med ulike metoder, men er fortsatt usikker, med et øvre anslag på 0,03% (0,3 per 1 000)
Det siste anslaget har i ettertid vist seg å være korrekt basert på tall fra Storbritannia og USA, mens i Norge lå dødeligheten på en sjettedel av dette (0,005%).
Det var også dette budskapet FHI ga i intervjuer til media. De sa aldri at H1N1 hadde stor dødelighet og at folk burde vaksinere seg for å redde livet sitt. De sa derimot at de anbefalte vaksine til alle fordi H1N1 rammet noen få veldig hardt, selv om de aller fleste bare fikk en mild sykdom. Men for å beskytte de få som var spesielt utsatt var det viktig å vaksinere mange for å oppnå en flokkimmunitet som beskyttet de "svakeste". Dette har vi også høstet gevinsten av i sesongene etterpå, hvor vi nesten ikke har sett noe til H1N1 i motsetning til land med lavere vaksinasjondekning. Et annet moment var at man ville være føre-var i tilfelle viruset muterte og ble farligere enn i starten, noe som var nevnt i pandemiplanen som et mulig scenario.
Helsedirektør Bjørn Inge larsen sa i oktober 2009 følgende:
- Vi har en relativt mild pandemi som mange vil bli syke av, men som i realiteten få blir alvorlig eller livstruende syke av.
Evaluering av myndighetenes håndtering
Et annet viktig moment Aavitsland trekker frem er at Direktoratet for samfunssikkerhet og beredskap (DSB) gjorde en uavhengig evaluering av FHI sin innsats. Der skriver de bl.a.:
En av FHIs hovedoppgaver i forbindelse med pandemien var å overvåke situasjonen og vurdererisiko og usikkerhet knyttet til den videre utviklingen. En gjennomgang av de vurderingene som ble gjort i løpet av perioden, viser at instituttets analyser i stor grad ble bekreftet av den faktiske utviklingen.
Det vi ser her er altså at fagpersonene synes å ha hatt et nøkternt og korrekt bilde av pandemiens utvikling. De ga korrekt informasjon hele veien. I pressekonferansen hvor de snakket om beredskapsplanen for en pandemisk influensa og det skremmende tallet 13 000 døde dukket opp som et worst-case scenario for en eventuell pandemi (ikke svineinfluensaen spesifikt, mer sannsynlig en pandemi med fugleinfluensa, H5N1), ser man også at Helsedirektøren og FHI er nøkterne. Derimot har jeg sett at daværende helseminister Bjarne Håkon Hanssen etter pressekonferansen var noe mer upresis i sine uttalelser når han sier at de opererer med at over 10 000 nordmenn kan dø. Det han glemmer er at dette tallet slettes ikke gjaldt svineinfluensaen spesifikt, men en potensielt mye farligere pandemisk influensa som beredskapsplanene altså tok høyde for.
Fagfolkene uttalte seg korrekt, mens politikeren uttalte seg sleivete. Lærdommen fra dette bør være at folk i større grad bør lytte til fagpersoner heller enn politikere, noe som vel gjelder de fleste områder av livet.
Jeg har kikket litt mer i DSB sin rapport, og her har de et kapittel som heter "Overdrev myndighetene farene ved pandemien?". Når det gjelder tidligere nevnte pressekonferanse 27. april 2009, skriver de (mine uthevinger):
I rapportens kapittel 9 er WHOs, ECDCs og FHIs risikovurderinger i første del av pandemien gjengitt. Det fremgår her at FHI om morgenen samme dag som pressekonferansen ble avviklet, sendte en situasjonsrapport til Helsedirektoratet med kopi til HOD der det het:
”Hendelsen har potensial til å bli en pandemi. Den raske spredningen til USA og Canada kan tyde på at viruset smitter nokså lett mellom mennesker. Data fra samme land tyder på at sykdomsbildet er mildt og uten dødsfall. Data fra Mexico kan vi foreløpig ikke bruke i risikovurdering. Dersom det blir en pandemi, tror vi per i dag at den vil bli mild med lav letalitet.”
I kapittel 17 er forberedelsene til pressekonferansen beskrevet. Det fremgår her at de tre deltakerne ikke hadde hatt tilstrekkelig anledning til å diskutere budskap og presentasjon før de gikk på podiet. Presentasjonen som ble brukt var delvis basert på en presentasjon som Helsedirektoratet hadde brukt i forbindelse med innlegg om Den nasjonale pandemiplanen på ulike møter og konferanser. Bildet som er gjengitt over var derfor produsert for bruk i helt andre sammenhenger.
En oversikt FHI har laget, viser at budskapet om at det mest sannsynlige var en mild pandemi med lav letalitet ikke var med i de felles talepunktene som lå til grunn for pressekonferansen 27. april. Det var imidlertid heller ikke presentasjonen av verstefallsscenarioet. De forberedelsene som var gjort gjennom flere år, var gjort for å møte et mulig utbrudd av fugleinfluensa A (H5N1). Når så en pandemi med langt mildere sykdomsforløp brøt ut, kan det ha vært vanskelig å tilpasse seg det. Pandemiplanen tok ikke høyde for at pandemien kunne bli så mild som den ble i dette tilfellet.
Helsedirektoratet har i møter med DSB påpekt at det var nødvendig å presentere verstefallsscenarioet på pressekonferansen av to grunner: for det første fordi dette står så sentralt i Pandemiplanen, og media utvilsomt ville ha søkt til denne for å finne informasjon om hva en pandemi kunne bety. Dersom myndighetene selv ikke nevnte verstefallsscenarioet, kunne media komme til å hevde at informasjon ble holdt tilbake. For det andre var det riktig å gjøre dette på grunn av usikkerheten knyttet til mulig fremtidig endring av virusets sykdomsfremkallende egenskaper. Det å ta høyde for at situasjonen kan utvikle seg i en alvorlig retning, blir generelt ansett som en riktig måte å møte kriser og alvorlige hendelser på.
Selv om DSB har forståelse for dette, så frikjenner de ikke myndighetene helt (min utheving):
DSB har forståelse for disse vurderingene, men mener likevel at verstefallsscenarioet fikk for stor plass i presentasjonen, og i tillegg ble presentert på en noe uheldig måte. Pressekonferansen kom til å dreie seg mer om pandemier generelt, og Pandemiplanen spesielt, enn om den aktuelle situasjonen. Det var det sistnevnte mediene og befolkningen antakelig var mest interessert i. DSB mener at det var uheldig at ikke den risikovurderingen FHI hadde levert om morgenen samme dag som pressekonferansen ble avviklet, ble presentert.
Dette var altså 27. april, men myndighetene hentet seg veldig kjapt inn igjen:
FHIs oversikt over talepunkter og budskap i pressebriefer viser at budskapet om at influensaen mest sannsynlig blir mild, første gang ble kommunisert 30. april, da statsråden igjen deltok sammen med helsedirektøren og FHIs faste talsperson. Fra dette tidspunktet ligger dette budskapet i bunn for de sentrale aktørenes mediearbeid.
Allerede 3 dager etter pressekonferansen begynte budskapet fra myndighetene å være i tråd med det FHI hadde sagt, altså at dette var en mild sykdom for de aller fleste. Merk at dette budskapet ble presentert unisont fra myndighetene i hele 5 måneder før vaksineringen startet!
Likevel sier DSB at problemet ikke så mye gjaldt hva som ble sagt og skrevet, men heller at handlingene talte et budskap om noe mer alvorlig. Myndighetene tok hele tiden høyde for at viruset kunne endre seg og bli mer alvorlig enn det var i starten, og dermed ble forberedelsene innen helsevesenet gjort ut fra et scenario som var mye verre enn det som så langt hadde vist seg å være tilfelle. Man visste altså at dette var en mild sykdom, men tok høyde for at ting kunne endre seg om viruset muterte, og disse forberedelsene ga åpenbart feil signal til befolkningen.
DSB konkluderer slik angående myndighetenes håndtering:
DSB oppfatter det slik at Helsedirektoratet og FHI har ulike oppfatninger om pressekonferansen 27. april. Helsedirektoratet mener at det var nødvendig å informere om verstefallsscenarioet i Pandemiplanen, men ser at måten det ble gjort på var uheldig. FHI mener, slik DSB oppfatter det, at Helsedirektoratet ikke tok tilstrekkelig hensyn til at instituttet allerede på dette tidspunktet mente at det var mest sannsynlig at vi sto overfor en mild influensa med lav dødelighet.
Inntrykket av at myndighetene overdrev festet seg i alle fall tidlig ved håndteringen, selv om budskapet som ble kommunisert allerede fra 30. april var at det var liten grunn til engstelse. Dette hadde dels bakgrunn i den uheldige starten med pressekonferansen 27. april, og dels med den generelt proaktive holdningen myndighetene la til grunn både i kommunikasjonsarbeidet og i den mer faglig rettede responsen på den mulige trusselen influensaen representerte.
De skriver videre i sin konklusjon (mine uthevinger):
Forberedelsene var imidlertid gjort på bakgrunn av at en anså at den alvorligste aktuelle risikoen var knyttet til en pandemi med utgangspunkt i et fugleinfluensavirus A (H5N1) som hadde utviklet egenskaper som gjorde at det kunne smitte til mennesker. Dødeligheten for de som hadde blitt smittet var svært høy. Smitte mellom mennesker kunne være neste trinn i utviklingen, og det kunne forårsake en pandemi med alvorlige konsekvenser for verdenssamfunnet.
Da meldingen om influensautbruddet i Mexico og USA kom 24. april 2009, var det naturlig og forståelig at helsemyndighetene tok utgangspunkt i Pandemiplanen og de erfaringene de hadde gjort i forbindelse med forberedelsene for et mulig fugleinfluensautbrudd. Mye av det som skjedde de første dagene må forstås på bakgrunn av dette. Dette gjelder for eksempel pressekonferansen 27. april der det som nevnt over ble tatt utgangspunkt i en presentasjon som var laget til bruk på møter og seminarer om Pandemiplanen.
Etter DSBs oppfatning burde FHIs vurderinger hatt en mer sentral plass i håndteringen og kommunikasjonen den første tiden. Fra første stund var det imidlertid klart at utbruddet i USA og Mexico var forårsaket av et helt annet virus enn det en hadde ansett som mest sannsynlig da Pandemiplanen ble utarbeidet. FHI, som er statens smitteverninstitutt og den fremste faglige instansen i landet på det epidemiologiske området, gikk straks i gang med å analysere informasjonen som forelå fra Mexico, USA og Canada, og vurderte det allerede i løpet av den første helgen slik at det mest sannsynlige var at influensaen ville utvikle seg til en mild pandemi med lav letalitet.
De første dagenes usikkerhet kan for øvrig også illustrere faren ved å ha beredskapsplaner som er laget med utgangspunkt i et spesielt scenario. Det kan fort bli slik at en reagerer ut fra planens forutsetninger og ikke ut fra de forutsetningene som gjør seg gjeldende i den aktuelle situasjonen. Pandemiplanens verstefallsscenario ble styrende for mye av planleggingen de første månedene, selv om det allerede tidlig var klart at dette scenarioet var lite sannsynlig.
DSB peker deretter på en hel del forhold som burde vært håndtert bedre, bl.a. tydeligere plassering av ansvar og roller mellom Helsedirektoratet og FHI.
Pandemien i 2009 var i stor grad en slags generalprøve for gjennomføring av beredskapsplanen for en pandemisk influensa som var utarbeidet få år tidligere. Mye fungerte dårligere enn det burde, og mange lærdommer er nok gjort på grunnlag av dette.
Men påstanden om at myndighetene overdrev farene ved H1N1, finnes det intet grunnlag for. De som bruker en slik påstand som argument for at myndighetene samarbeidet med, eller ble lurt av, vaksineprodusenter for at disse skulle tjene mye penger på vaksinesalg, har altså ikke satt seg inn i de faktiske forhold. Det er uredelig og svært skadelig for nordmenns syn på hva som skal gjøres neste gang vi får et pandemisk influensautbrudd.
