I natt skrev jeg en bloggpost hvor jeg kritiserte lege Mozzie Marvatis Facebook-post om D-vitamin. Responsen var overraskende. Jeg har ikke noe tro på kommentarfeltkriger, selv om jeg har gjort meg skyldig i å la meg rive med alt for mange ganger, så jeg vil heller gå gjennom tilsvarene hans her i en egen bloggpost.
Men la meg først oppsummere i korte trekk hva Marvati anbefaler. I dag anbefaler Helsediretoratet følgende inntak av D-vitamin:
- 10 mikrogram (µg) per dag for barn og voksne
- 20 mikrogram (µg) per dag for eldre over 75 år
Men dette er ikke anbefalt som tilskudd, men primært via mat eller sollys. Kun hvis man får i seg for lite D-vitamin gjennom maten, eller fra eksponering for sollys, anbefales tilskudd.
Generelt sett anbefaler man gjerne at nordmenn tar 10 mikrogram daglig i vinterhalvåret, siden man da får lite sollys.
Marvati går mye lengre. Hans anbefaling er:
Løsningen er like enkel. Ta D-vitamin. Hver dag. Ca 40 mikrogram. Det koster noen kroner. Det er trygt. Det er dokumentert. Det er det enkleste helsetiltaket du kan gjøre for deg selv.
Ikke 10 mikrogram som retningslinjene sier. Det er minimumsdosen for å unngå rakitt. Vi sikter høyere enn å unngå en sykdom fra 1800-tallet.
Denne legen går altså ut og anbefaler fire ganger mer D-vitamin enn de offisielle anbefalingene. Og han sier du skal ta det hele året. Uansett alder og kjønn.
Det er rart for meg å se så mange leger hylle hans råd når evidensen for 10 mikrogram allerede er dårlig, og for en firedobbel dose er enda svakere. Men jeg forstår også at leger synes det er ubehagelig å få sin kompetanse pirket i av "en blogger", så da må de vel støtte rådene gitt av en kollega - selv om disse går helt på tvers av både nasjonale anbefalinger og vitenskapelig evidens.
Marvati svarer meg på Facebook
I hans svar til meg på Facebook server han først en lang rekke personangrep for å diskreditere meg som debattant, før han går over til selve saken, og da skriver han:
Han bygger hele argumentet sitt på Endocrine Society 2024 og Gideon Meyerowitz-Katz sin Substack-serie "There's No Such Thing As A Vitamin D Deficiency." Catchy tittel. Feil konklusjon.
Endocrine Society fjernet sine spesifikke terskelverdier. Det er sant. Men Tjomlid later som om de sa "D-vitamin er meningsløst." Det sa de ikke. De sa: vi kan ikke sette et universelt tall som gjelder alle. Og så anbefalte de empirisk tilskudd til eldre over 75, gravide, barn og folk med prediabetes. Uten testing. Bare gi det.
Det er ganske nær det jeg selv skriver. Men det passer ikke Tjomlids narrativ, så han hopper over det.
Nei! Rådene fra Endocrine Society er ikke nært det Marvati skrev, selv om han nå forsøker å gi inntrykk av det.
Endocrine Society anbefaler hverken screening av eller tilskudd til de i alderen 18-74 år. Det er de aller fleste nordmenn. Kun de under 18 og over 75, gravide og de med pre-diabetes anbefales tilskudd (på særdeles svakt grunnlag, mest fordi "det skader sikkert ikke"). Men de utgjør altså bare rundt 1/3 av Norges befolkning.
Marvati anbefaler ALLE å ta firedobbel dose av tilskudd. Hele året rundt.
Å hevde at Endocrine Society derfor er omtrent på linje med hans råd, er mildt sagt absurd.
Han skriver videre:
Mega-trialene. VITAL. D-Health. WHI. Tjomlid elsker disse studiene. 25 000 deltakere! 36 000 deltakere! Ingen effekt!
Men vet du hva gjennomsnittlig D-vitaminnivå var hos deltakerne? Rundt 75 nmol/l. De hadde allerede nok. Å gi D-vitamin til folk som allerede har D-vitamin og konkludere med at D-vitamin ikke virker, er som å gi paraplyer til folk innendørs og konkludere med at paraplyer ikke beskytter mot regn.
Det er et godt argument om det var sant, men hvis Marvati faktisk leser VITAL-studien ville han se følgende:
In exploratory analyses, there was no significant effect modification on fracture incidence between the vitamin D and placebo groups according to baseline clinically relevant 25-hydroxyvitamin D thresholds (<12, <20, <30, or ≥50 ng per milliliter), serum calcium levels (15,884 participants), or parathyroid hormone levels (16,803 participants).
Man fant altså ingen effekt av D-vitamintilskudd mot benskjørhet uansett hva slags serumnivåer av vitamin D deltakerne hadde. Selv ikke i de med mangel på vitamin D (< 30 nmol/L) fikk noe effekt av tilskudd.
Heiagjengen i kommentarfeltet hans vil selvsagt aldri få vite det, fordi de leser ikke forskning, de leser ikke bloggpostene mine, men svelger Marvatis påstander like ukritisk som de spiser unødvendige kosttilskudd. Det er synd, fordi de kan ende opp med å tro at han har et poeng han faktisk ikke har.
I D-Health-studien fant de heller ingen beskyttende effekt mot død uansett hvilke nivåer av vitamin D deltakerne hadde. Det samme gjelder WHI-studien på vitamin D-tilskudd og benskjørhet.
Marvati bare dikter opp en påstand som høres fin ut, men presenterer regelrett feilinformasjon. Disse studiene analyserte effekten også hos de med vitamin D-mangel, og fant ingen effekt der heller.
Marvati om cherry-picking
Videre skriver Marvati:
Han kritiserer meg for å bruke Martineau 2017 uten å nevne 2025-oppdateringen. Det er rettferdig kritikk. Jeg burde nevnt den. Den tar jeg.
Men konteksten er viktig. Martineau viste NNT på 4 hos de under 25 nmol/l. Behandle fire, forhindre én infeksjon. Den generelle effekten ble svakere i 2021 og 2025 fordi nyere studier inkluderer færre mangelfulle. Effekten utvanner seg i friskere populasjoner. Det er ikke overraskende. Det er grunnleggende epidemiologi. Tjomlid presenterer det som om hele funnet er falsifisert. Det er det ikke.
Men dette er heller ikke korrekt fra Marvati. Ser man på 2025-oppdateringen så skriver de:
No statistically significant effect of vitamin D was seen for participants with baseline 25(OH)D less than 25 nmol/L (OR 0·98 [95% CI 0·80–1·20]; 3806 participants in 22 studies), 25–49·9 nmol/L (1·03 [0·94–1·13]; 11 618 participants in 31 studies), 50–74·9 nmol/L (0·90 [0·80–1·02]; 11 214 participants in 32 studies), or 75 nmol/L or greater (0·97 [0·87–1·07]; 11 815 participants in 28 studies; table 2, appendix p 20).
De fant altså ingen effekt på vitamin-D-tilskudd mot luftveisinfeksjoner hos de med de laveste nivåene av vitamin D heller. Det er altså ikke slik at gjennomsnittseffekten ble vannet ut fordi nyere studier inkluderte mest folk med normale nivåer. Det er bare et ad-hoc-argument Marvati dikter opp fordi han trenger et forsvar.
Forskerne påpeker også at ettersom denne 2025-oppdateringen har mindre heterogenitet i resultatene, er den mer pålitelig enn tidligere artikler. Likevel velger Marvati å forholde seg de tidligere, og dårligere studiene, fordi de passer hans argument best.
Det er fullstendig uredelig og helt uansvarlig av en lege.
Han fortsetter:
Og Tjomlid cherry-picker minst like mye som han anklager meg for. Han drar frem Vuichard Gysin 2016 og Mao & Huang 2013, to eldre og mindre metaanalyser. Han nevner ikke at de hadde færre deltakere og annerledes inklusjonskriterier. Han velger studiene som passer konklusjonen hans. Og anklager meg for å gjøre det samme.
Nevner jeg ikke at de hadde færre deltakere? La meg se hva jeg skrev om Vuichard Gysin-studien:
Vuichard Gysin m.fl. publiserte i 2016 en metaanalyse i PLOS One som inkluderte 15 studier og litt over 7000 deltakere.
Se der ja. Og hva skrev jeg om Mao & Huang, Xiao-studien?
Mao & Huang, Xiao m.fl. publiserte i 2013 en metaanalyse i The Scandinavian Journal of Infectious Diseases som inkluderte 7 studier og nesten 5000 deltakere som heller ikke fant noen forebyggende effekt av vitamin D-tilskudd.
Jepp. Jeg nevnte altså deltakerantall for begge studiene. Marvati må virkelig slutte å feilsitere meg. Det er flaut å lese.
Hadde de annerledes inklusjonskriterier? Ja, sånn vil det alltid være. Og jeg er enig i at BMJ-analysen har strengere inklusjonskriterier i teorien. Men som mange av forskerne i rapid-response delen påpeker, og som jeg selv trakk frem i bloggposten, så har de ikke fulgt disse godt nok. Dermed kan det diskuteres om forskjellen er så stor likevel.
Uansett er det viktigste at de to oppdateringene av BMJ-2017-studien som Marvati velger å legge frem altså endte opp med å finne null effekt av tilskudd. Men det vil han ikke ta innover seg.
Benskjørhet
Så går han over til benskjørhet og skriver:
Beinskjørhet. Han siterer studier som viser at D-vitamintilskudd ikke reduserer bruddrisiko hos friske eldre med ukjent D-vitaminstatus. Og bruker det som bevis for at D-vitamin ikke betyr noe for skjelettet. Men Chapuy-studien fra 1992, som han ikke nevner, viste 43% reduksjon i hoftebrudd hos sykehjemskvinner med gjennomsnittlig D-vitamin under 20 nmol/l. Bischoff-Ferrari fant 26% reduksjon med 700 til 800 IE daglig. Hos mangelfulle virker det. Hos tilstrekkelige gjør det ikke det. Mønsteret er konsistent. Ingen effekt i tilstrekkelige populasjoner er forventet. Det er ikke et argument mot å behandle mangel.
Igjen feilrepresenterer Marvati det jeg skrev. Disse to studiene han trekker frem fant en beskyttende effekt når pasienter fikk tilskudd av vitamin D sammen med kalsium. Og hva skrev jeg i bloggposten?
(Det er derimot noe evidens for at vitamin D-tilskudd sammen med tilskudd av kalsium kan redusere risikoen.)
Så langt har altså ikke Marvati klart å være ærlig om en eneste påstand han siterer meg på fra bloggposten. Hans eneste forsvar består i å servere feilinformasjon om innholdet i både studiene og bloggposten, og så påstå at han hadde rett. Og kommentarfeltet hans sjekker jo aldri fakta, så da får han en gullstjerne hos dem.
Det er korrekt at jeg bare er "En blogger uten medisinsk utdanning..." som Marvati beskriver meg. Men gudene skal vite at jeg ser ut til å være både mer vitenskapelig etterrettelig og ærlig enn legen, fordi Marvati har ikke klart å ta meg i en eneste feil så langt, og dikter bare opp falske argumenter i selvforsvaret sitt.
Han avslutter med følgende:
D-vitamin koster noen kroner. Det er dokumentert trygt. Endocrine Society anbefaler empirisk tilskudd til risikogrupper uten testing. Og vi bor i et land uten sol i åtte måneder. Da er vi risikogruppe!
Ja, Endocrine Society anbefaler tilskudd til risikogrupper. Marvati anbefaler derimot firedobbel dose til alle. Ikke bare risikogruppene. Alle. Og ikke bare 10 mikrogram, men 40 mikrogram. Dette er som å spille sjakk med en due...
I tillegg overser han helt at kunnskapsgrunnlaget Endocrine Society bygger sine anbefalinger på er svært svake. For to av risikogruppene finner de ingen statistisk signifikante resultater, men anbefaler D-vitamin fordi det like gjerne kan hjelpe som å skade, så hvorfor ikke? For alle risikogruppene er evidensgrunnlaget kraftig svekket av at de har inkludert studier med dokumentert juks, metodologiske feil og alvorlige mangler. Tar man bort disse studiene, sitter man igjen med liten eller null effekt.
Men Marvati nevner ikke disse problemene med et ord. Det passer vel ikke helt budskapet hans.
Evidensgrunnlag for norske anbefalinger
Ettersom jeg bare er en stusselig blogger uten peiling, selv om alle mine argumenter er faglig forankret i den beste forskning (noe Marvati selv unnlater å gjøre fordi han er lege så folk skal bare ta ham på hans ord), så kan vi jo heller se til hva de norske anbefalingene er bygget på.
De nyeste anbefalingene om vitamin D kommer fra review-artikkelen "Vitamin D – a scoping review for Nordic nutrition recommendations 2023".
La oss lese litt der og se om de er på linje med Marvati eller meg. De starter med å fortelle hvor de gamle anbefalingene (2012) kom fra:
The Nordic Nutrition Recommendations (NNR) from 2012 recommendation for vitamin D was based on a systematic literature review by Lamberg-Allardt et al. on quality assessed available evidence (7). This work concluded that there was an overall large heterogeneity in the literature, but conclusive evidence for protective effects on bone health, total mortality, and the risk of falling. It was emphasized that most intervention studies leading to these conclusions reported that intervention with vitamin D combined with calcium and not vitamin D alone, gave these benefits. Due to limited number of high quality randomized controlled trials available, the so-called strength of evidence (SOE) for some of the suggested health outcomes, was weak. Between the former NNR and NNR2023, there has been large increase in total number of scientific studies on vitamin D and health, also with some methodological improvements.
Her påpeker de at effekten av vitamin D for benhelse kun gjaldt i kombinasjon med tilskudd av kalsium. Å ta vitamin D alene, slik Marvati anbefaler kvinner, finner man ingen effekt av.
De påpeker også at kvaliteten på evidensen var lav, men at nyere og bedre studier har kommet siden da. Nettopp.
La oss så se hva de skriver om helseffektene av å ta tilskudd. De starter med benhelse:
In the systematic review which constituted the basis for the former NNR2012 recommendations on vitamin D by Lamberg-Allardt et al., it was concluded that vitamin D combined with calcium, but not vitamin D alone, reduced the risk of fracture (total fracture and hip fracture) (7). The results from this present review of the umbrella reviews, confirm the lack of effect of vitamin D supplementation alone (without calcium) on the prevention of fractures in intervention studies.
[...]
The evidence for vitamin D not having an effect alone (without calcium) on preventing falls and fractures, has now been strengthened.
Marvatis råd er altså feil, i følge kunnskapsgrunnlaget for norske retningslinjer.
Videre så finner de noe evidens for at D-vitamintilskudd reduserer risikoen for død med 6%, men som vi tidligere har sett er dette basert på en del problematiske studier, og effekten er altså liten.
Videre skriver de det som vel er det mest sentrale i hele debatten:
The hypotheses and list of other health outcomes and conditions possibly affected by vitamin D status are, to various degrees, supported by both biological- and observational evidence. However, updated systematic reviews including an increased number of randomized clinical trials (RCTs) have in general not shown clear beneficial preventing effects of vitamin D.
Man finner korrelasjoner, men ikke kausale sammenhenger eller konsistente og tydelige effekter når man tester bruk av tilskudd i gode RCTer.
For luftveisinfeksjoner finner de usikre data som kanskje kan tyde på en veldig liten beskyttende effekt i eldre studier, men at de nyeste studiene ikke finner noe slik effekt. Som altså er det samme jeg skrev i min bloggpost, og som Marvati bestrider uten evidens.
De finner heller ingen beskyttende effekt for gravide eller hjernehelse, og skriver også:
Overall, the summarized evidence extracted from the large amount of literature shows that as methodological quality increases, the evidence has become weaker for a preventive effect of vitamin D on most outcomes.
Vi ser altså en trend at dess bedre studier man gjennomfører, dess mindre effekt finner man. Dette er en typisk trend for behandlinger som ikke egentlig virker, men hvor det er rom nok i metodologisk svakere studier til å finne en tilsynelatende effekt.
De konkluderer med at ettersom det er noe evidens for at serumnivåer under 30 nmol/L kan ha litt negativ helseeffekt, så anbefaler de fortsatt tilskudd til noen risikogrupper. Men de finner ingen god evidens for at det har noe for seg å øke verdiene til over 50 nmol/L.
Vitamin D og ikke-vestlige innvandrere
Marvati skriver også mye om hvor viktig det er for spesielt ikke-vestlige innvandrere å få anbefaling om tilskudd av D-vitamin, fordi de har ofte veldig lave serumnivåer. Det høres vel og bra ut, og jeg skal ikke gå ut og fraråde Marvati å gjøre det.
Men hvis man ser hva Helsedirektoratet skriver i sin kunnskapsoppsummering fra 2018, så kan man lese følgende (min utheving):
De aller fleste studiene vedrørende helseeffekter av vitamin D har blitt gjennomført blant personer med europeisk opprinnelse bosatt i Europa, Nord-Amerika og Oseania. En rekke studier både fra Norge og andre land har imidlertid vist en høy forekomst av vitamin D-mangel hos personer med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn (66). Eksempelvis hadde 31 % av mennene og 43 % av kvinnene med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn som deltok i Helseundersøkelsen i Oslo vitamin D-mangel definert som 25(OH) D under 25 nmol/l (67), og 21 % av kvinner født i Pakistan hadde alvorlig vitamin D-mangel definert som 25(OH)D under 12,5 nmol/l (68). Til tross for en svært stor forskjell i vitamin D-status var det ingen forskjell i benmineraltetthet mellom personer med norsk og pakistansk bakgrunn (69). Videre fant man ingen effekt på benmassen i en dansk randomisert studie blant innvandrere fra Pakistan hvor det ble intervenert med vitamin D-tilskudd over ett år (70). Dette på tross av at de hadde svært lave nivå av 25(OH)D i utgangspunktet og at gruppene som fikk vitamin D viste en betydelig økning i 25(OH)D. Tilsvarende fant man ingen effekt på muskelkraft (71) eller benmarkører (72) i en noe tilsvarende randomisert studie blant 214 ikke-vestlige innvandrere i Oslo. Det er altså bemerkelsesverdig at man så langt ikke har vist klare helsekonsekvenser av vitamin D-mangel hos voksne innvandrere.
Igjen ser vi altså at dette handler om korrelasjoner og serumnivåer, men i praksis finner man ingen effekt av tilskudd heller i denne befolkningsgruppen. Disse dataene er også, som tidligere vist, styrket av senere forskning som ikke finner noen effekt på benhelse ved vitamin D-tilskudd alene.
Så selv om ikke-vestlige innvandrere oftere har lave serumnivåer av vitamin D, påpeker Helsedirektoratet at man ikke har klart å vise at dette har noen faktiske helsekonsekvenser.
Vitamin D og rakitt
Å anbefale alle unge å ta tilskudd for unngå rakitt, er også meningsløst. Rakitt er den kanskje eneste tilstanden hvor vi har sikre data for at tilskudd av vitamin D er viktig. Men Helsedirektoratet påpeker at man i perioden 2008-2012 bare fant 8 tilfeller av rakitt per år i Norge, nesten utelukkende hos innvandrerbarn fra Afrika og Asia under 4 år gamle.
Dette er lavere enn på 90-tallet, så anbefaling om å gi gratis D-vitamindråper til spedbarn, og tilsetning av vitamin D i morsmelkerstatning og babymat de siste 20 årene, kan ha hatt en god effekt. Men dermed er det også ingen grunn til å anbefale D-vitamintilskudd til barn utover dette.
Konklusjon
Så hvor står vi da? Etter at Marvati har gått hardt ut på Facebook med sine anbefalinger, og deretter fulgt dette opp med en stort sett usaklig kritikk av min bloggpost, så har han fortsatt ingen gyldige poenger.
Hvert eneste argument han hadde mot bloggposten min har vist seg å være feil. Studiene han har lagt frem i sitt forsvar er feilrepresentert eller irrelevante. Og det aller mest av det han skrev er sitatfusk og ren feilinformasjon.
Jeg bekymrer meg over folk som Marvati i sosiale medier, fordi selv om han mener han sprer kunnskap, så mener jeg han primært sprer helseangst. Han går ut i post etter post og skremmer folk med at alle disse vage og uspesifikke symptonene de opplever nok egentlig skyldes at de ikke tar de rette tilskuddene.
Men som Helsedirektoratet selv skriver (og som jeg har skrevet i 20+ år), så har det generelt sett lite for seg å ta kosttilskudd:
Blant friske personer med et variert kosthold som dekker energibehovet, har det generelt ikke blitt påvist helsefordeler eller redusert risiko for kroniske sykdommer ved langvarig inntak av næringsstoffer fra kosttilskudd. Tvert imot er det dokumentasjon som tyder på at et forhøyet inntak av visse kosttilskudd, hovedsakelig vitaminer med antioksidative egenskaper, kan øke risikoen for uønskede helseeffekter, inkludert dødelighet. Dermed er det ingen vitenskapelige holdepunkter for å bruke kosttilskudd for å kompensere et ubalansert kosthold.
Unntaket er, som jeg alltid understreker, de som har en påvist mangelsykdom eller symptomer som er forenlige med en mangelsykdom. Og hvis legen din sier du bør ta D-vitamin, selv om denne legen er Marvati, så bør du gjøre det. Ikke hør på meg, da det jeg skriver om gjelder for den generelle befolkning. Din lege kan vite ting om din helsetilstand som gjør at for akkurat deg er dette tilskuddet faktisk viktig.
Og selv om jeg i 20 år har vært skeptisk til at tilskudd av vitamin D har noe for seg, så har jeg tatt tilskudd når legen har sagt det. Det burde du også gjøre - selv om jeg mistenker at om 10 år vil anbefalingene være annerledes ettersom vi får mer data som viser at dette ikke har noe for seg.
Derfor er det så problematisk når Marvati kaster seg på trenden av "funksjonell medisin" og mener ulike tilskudd er så viktig. Helt uten god evidens for at det har noe for seg.
For Marvati er evidensen hans kliniske erfaring. Men selv en lege med mange års utdanning og tiår med klinisk erfaring vil være offer for den samme bias som alle andre. Når Marvati gir et råd til en pasient og ser at vedkommende senere blir bedre, så vil han huske det som dokumentasjon på at rådet hans var riktig. Problemet er at han vil glemme alle gangene det ikke hadde noen effekt. Og han har ikke noe godt grunnlag for å vite om hans anbefaling var det som egentlig virket.
Det kalles bekreftelsesskjevhet og er mye av grunnen til at vi krever randomiserte kontrollerte studier for å vite om en behandling faktisk virker. Hvis man kunne stole på bare klinisk erfaring, hadde alt vært enkelt. Men en lang historie med placebobehandlinger i form av unødvendige og dyre kneoperasjoner, hjerteoperasjoner, ryggoperasjoner, c-vitaminer og mer har vist oss at erfaring ikke er god nok evidens alene.
Jeg siterer ofte legen Mark Crislip som sa følgende:
The three most dangerous words in medicine: in my experience.”
Det tror jeg det er mye sant i. Og det er kanskje noe Marvati (og andre leger) burde ta til seg.
