I går kveld begynte plutselig mobilen min å dirre. Jeg er, som noen sikkert har fått med seg, på en liten sydentur, og har derfor ikke tilgang til norske TV-kanaler. Ikke at jeg noensinne ser på TV uansett, men i kveld hadde jeg kanskje gjort det, fordi plutselig var det en hel del mennesker som kontaktet meg på Twitter, Facebook og SMS. Tipset gikk på at TV2 skulle sende et program om en "vidundermedisin" ved navn LDN - lavdosert naltrekson - som visstnok kunne kurere det meste mellom himmel og jord. Det burde jeg visst se.
Jeg har nå sett TV2-programmet via TV2 sine nettsider, og jeg har lest artikkelen de la ut på sine nettsider, som ser ut til å inneholde alle påstander fra programmet og mer.
Hva er LDN?
Så hva er egentlig LDN? Som nevnt står "LD" for "low-dose" eller lavdose. Og den lave dosen er av medisinen naltrekson, et legemiddel som helsemyndighetene i USA (FDA) godkjente for bruk mot heroinavhengighet i 1984 etter et tiår med testing.
Medisinen er et stoff som binder seg til opioid-reseptorer og dermed blokkerer for kroppens naturlige smertestillende stoff endorfiner, såvel som opioider som morfin. Når stoffet blokkerer reseptorene så gjøres det på en måte som ikke stimulerer dem. Ergo reduseres effekten av disse ellers velbehagende stoffene.
Heroin lages av morfin, og virker mye på samme måte, og naltrekson vil derfor også blokkere effekten av heroin. Stoffet tar rett og slett bort "den gode følelsen" av slike rusmidler, og demper derfor lysten og behovet for dem. Av denne grunn blir naltrekson brukt for å motvirke både alkoholisme og avhengighet av opioider som heroin. Når reseptorene for endorfiner blokkeres på denne måten er hypotesen at kroppen begynner å produsere mer endorfiner for å kompensere, og at det har en positiv effekt på både smerter og andre symptomer.
I Tidsskrift for Den norske legeforening ble det i 2011 publisert en artikkel ved navnet Naltrekson – høye forventninger til lave doser. Her redegjør de for LDN og beskriver den postulerte virkningsmekanismen slik:
Mye av litteraturen som tas til inntekt for lavdosert naltreksonbehandling, er studier av mulige virkningsmekanismer in vitro og i dyremodeller. Oppmerksomheten er hovedsakelig rettet mot hvordan immunsystemet, nocisepsjon, generelt velvære eller livskvalitet påvirkes av endorfiner. En hypotese er at naltrekson i lav dose blokkerer opioidreseptorene bare i noen få timer, noe som sekundært gir oppregulering av reseptorer og endorfinnivå gjennom resten av døgnet. Det er rapportert lave nivåer av betaendorfin ved en rekke tilstander, som revmatoid artritt, Crohns sykdom, systemisk lupus erythematosus, fibromyalgi, kronisk migrene og endometriose.
Steven Novella har en grundig og god artikkel om LDN som jeg kommer til å basere denne bloggposten delvis på, og han forklarer at enkelte andre celler også har opioid-reseptorer, og at naltrekson derfor også kan påvirke disse. Dette har man blant annet sett i noen celler som er en del av immunforsvaret vårt, og man mistenker derfor naltrekson for å også påvirke immunsystemet.
På 80-tallet ble det oppdaget ved en tilfeldighet at også svært lave doser av naltrekson kunne ha en medisinsk effekt. TV2 skriver:
De to professorene Ian Zagon og Patricia McLaughlin oppdaget da at Naltrexone i svært små doser, helt nede i 1,5 – 4 mg. virkestoff, mot 50 mg. virkestoff i den opprinnelige Naltrexonetabletten mot rusmisbruk, hadde en oppsiktsvekkende virkning på prøvepasientenes nivåer av endorfin og enkephalin. Målinger viste at kroppens endorfinnivå steg med opptil 300 prosent etter LDN-inntak, og dette mente forskerne kunne normalisere et dårlig fungerende immunforsvar.
Mange av testpersonene oppga store symptomsforbedringer allerede etter kort tids bruk, og knapt noen bivirkninger. Dette var spesielt lovende for pasienter med såkalte autoimmune sykdommer der et dårlig fungerende immunforsvar ofte er en vesentlig årsak til sykdommen.
Pasienter rapporterte bedring med alle slags ulike sykdommer, fra tarmsykdommen Crohns sykdom og Parkinsons, til flere ulike typer kreft. Men for å kunne selge LDN som et legemiddel for disse spesifikke sykdommene krevdes studier for å dokumentere denne effekten. Det viste seg å bli et problem fordi patentet til naltrekson var i ferd med å utløpe, og det ville være umulig å rekke å gjennomføre de kliniske studiene tidsnok. Etter at patentet var utløpt ville nemlig legemidlet kunne produseres også av andre, og da ville det være lite håp om å tjene inn igjen kostnadene ved forskningen.
På tross av manglende kliniske studier er det altså likevel beregnet at rundt 100 000 mennesker bruker LDN på verdensbasis, hvorav rundt 400 pasienter i Norge. Noen leger er villige til å skrive ut resept på ledemiddelet til sine pasienter, men mange er det ikke. Det kan synes som om det er leger ved private klinikker som er mest villige til å gi pasientene LDN da disse i større grad kan kjøre sitt eget løp sammenlignet med leger i det offentlige helsevesen.
Panacea
TV2 skriver:
Den samlede erfaringen med LDN etter nærmere 30 års bruk og forskning har ført til at nettstedet www.ldnresarchtrustfiles.co.uk, et nettsted som samler forskningsmateriale om LDN, i dag oppgir til sammen 177 sykdommer LDN kan ha virkning på. Blant dem finnes MS, en rekke kreftsykdommer, Alzheimer, Autisme, ALS, Parkinsons, Bekhterevs sykdom, Psoriasis, leddgikt, KOLS, forkjølelse og HIV/Aids.
Du finner listen her.
Og dette er, som enhver skeptiker vet, og som ikke minst Novella ettertrykkelig påpeker, et stort rødt flagg. Når en behandling eller medisin hevder å kunne kurere en lang rekke lidelser som har helt ulik etiologi, altså ulike fysiologiske årsaker, så bør man være skeptisk. Det er liten grunn til å anta at ett enkelt stoff skal kunne helbrede eller påvirke sykdommer som skyldes vidt forskjellig ting. At det derimot kan lindre felles symptomer som f.eks. smerte er en annen sak, men påstandene om effekt går mye lenger enn det for de spesifikke sykdommene.
Et av alternativmedisinens klisjeer er det såkalte "panacea" - en kur for alt. Vi ser dette innenfor nesten all alternativ behandling. Det er én enkelt kur som hevdes å kunne helbrede alt, fra utslett til AIDS. En enkel løsning på et komplekst helseproblem. Slike påstander gir LDN-promotørene et svært useriøst preg, dessverre, og som Novella påpeker risikerer de å ødelegge sin egen sak ved å fremsette fantastiske påstander uten rot i virkeligheten.
Et spesifikt problem med dette er at en av de sentrale målgruppene for LDN er pasienter med autoimmune lidelser. Dette betyr normalt at immunsystemet har "gått amok" og angriper kroppen selv. Det kan føre til alt fra leddgikt til lupus, cøliaki til vaskulitt. Enkelte deler av immunsystemet er altså i høygir, og promotørene av LDN hevder at stoffet kan dempe immunsystemet og bedre tilstanden for pasienter med slike autoimmune sykdommer.
Men samtidig hevder de at LDN kan virke positivt for AIDS-syke. AIDS står for Acquired Immune Deficiency Syndrome, eller ervervet immunsviktsyndrom på norsk, noe som altså betyr at immunsystemet settes ut av spill. Det er dette som tar livet av AIDS-syke, nemlig at immunsystemet ødelegges og enhver liten infeksjon deretter blir dødelig fordi kroppen står igjen forsvarsløs.
Så hvis LDN på den ene siden hemmer immunsystemet, hvordan kan det da samtidig styrke immunsystemet? Dette er direkte selvmotsigende, og TV2-journalistene synes ikke å stille kritiske spørsmål til slike åpenbare problemer. Det er synd.
Vi får likevel høre de klassiske påstandene om hvordan LDN "styrker immunsystemet", noe som for det første altså ville virke negativt for alle med automimmune sykdommer om det var sant, og for det andre ikke er en korrekt beskrivelse av hvordan immunsystemet vårt fungerer. "Å styrke immunsystemet" er i det store og hele en frase som ikke gir noen medisinsk mening, ettersom immunsystemet består av svært mange ulike komponenter med ulike oppgaver, og skal man påvirke immunsystemet i riktig retning handler det mer om balansen mellom alle disse ulike delene av imunsystemet som må fungere optimalt på hver sine ulike måter.
Å styrke immunsystemet betyr altså ikke at immunsystemet fungerer bedre, ofte tvert i mot, og når man påvirker immunsystemet medisinsk skjer det som regel ved at man påvirker underliggende årsaker til sykdom, ikke retter seg mot immunsystemet direkte.
Pilotstudier og anekdoter
Steinar Hauge er redaktør for det norske nettstedet ldn.no som publiserer informasjon om LDN. Han har selv MS og har brukt LDN i mange år. I TV2-artikkelen sier han:
– Jeg tror den motstanden leger har mot LDN kommer av at det ikke er dokumentert i store studier, sier Hauge.
– Det kan skyldes at det norske legeutdanningssystemet er laget slik at studentene hele tiden innprentes at det som ikke er vitenskapelig bevist, det har det heller ingen hensikt å benytte seg av. Men man overser da at det finnes en rekke mindre studier som alle sammen konkluderer med at det har en effekt, og at det er trygt, sier Hauge til TV 2.
Nja, det Hauge synes å overse er at nesten alle disse studiene han snakker om er såkalte pilotstudier. En pilotstudie er ikke designet for å kunne si noe konkluderende om effekt. Den er derimot laget for å raskt og rimelig finne ut om det kan være noe her å forske videre på, og om medikamentet synes å være sånn noenlunde trygt. Det kan også gi annen nyttig informasjon som man bør ta hensyn til i en skikkelig studie på effekt. Dette er altså studier som per definisjon ikke har gode kontroller eller er særlig rigide, fordi hele hensikten er at man på dette stadiet ikke ønsker å bruke mye tid og ressurser på noe som kanskje ikke viser seg å ha noe som helst for seg.
Som Steven Novella så ofte sier så er forskning grumsete. Det er svært mange falske positiver, spesielt i små pilotstudier. Forskning tar tid og det er en prosess. Enkeltstudier forteller oss lite eller ingenting. Det er først når mange studier er gjort på samme medikament/beandling for samme lidelse hos samme type pasienter at man over tid begynner å se et mønster og kan begynne å trekke konklusjoner. De innledende studiene i testingen av nesten ethvert medikament viser seg i ettertid svært ofte å være feil, så man kan aldri trekke konklusjoner om effekt basert på de innledende studiene.
Likevel er det nettopp det Hauge gjør. Han synes å hevde at summen av mange små pilotstudier er like godt som noen få store og rigide kliniske studier. Det er det ikke. Man kan gjerne gjennomføre 100 pilotstudier som viser positiv effekt, og likevel oppdage at denne effekten forsvinner helt når man kontrollerer skikkelig for andre variabler som kan spille inn, noe man gjør i større og bedre studier.
Et annet problem synes å være at noen av disse studiene på LDN er dyrestudier, altså forsøk på for eksempel rotter. Vi vet fra medisinsk forskning at dyrestudier sjelden kan overføres direkte til mennesker. De kan være interessante i en tidlig fase for å finne ut hvordan et molekyl oppfører seg i organismen, om det har noen biologisk effekt eller alvorlige bivirkninger, men man er nødt å teste stoffet i mennesker før man egentlig vet hvordan det oppfører seg der. Ofte ser man at stoffer som virker svært lovende i dyrestudier viser seg å enten være farlige eller ikke ha ønsket effekt i menneskekroppen.
Derimot tyder mye på at LDN er trygt. Det har tross alt vært i bruk i mye høyere doser i rundt 25 år, og testet i over 10 år før det igjen, så de små dosene i LDN er nok mest sannsynligvis trygge. Artikkelen i Tidsskriftet sier følgende om bivirkninger:
Ifølge siste felleskatalogtekst er alvorlige bivirkninger sjeldne. Blant hyppige bivirkninger (> 1/100) angis ulike gastrointestinale plager, smerter imuskler og ledd, i tillegg til plager fra sentralnervesystemet, slik som nervøsitet, tretthet, angst og søvnvansker.
For lavdosert naltrekson, dvs. < 1/10 av vanlig dose, er det utført svært få kliniske studier. Bivirkningsmønsteret for naltrekson i slike doser og anvendt på andre pasientpopulasjoner enn ved avhengighetstilstander er derfor ikke kjent.
Risiko for alvorlige bivirkninger synes altså ikke å være noe argument mot bruk.
Pasientaktivisme og legeetikk
TV2 avdekker i sin dokumentar at det finnes norske leger som foreskriver LDN til sine pasienter, men ingen av disse vil stå frem, med unntak av én:
Tidligere overlege og nevrolog ved Rikshospitalet, Halfdan Kierulf, hadde imidlertid en positiv innstilling.
Kierulf fortalte at han i en årrekke hadde skrevet ut LDN i sin private praksis ved siden av stillingen ved Rikshospitalet. Kierulf ble nylig pensjonist, og fortalte i TV 2s reportasje at han flere ganger skrev ut resepter på LDN til MS-pasienter som kom til ham.
– Jeg har skrevet ut LDN til cirka 15 pasienter gjennom de siste 10 år. Jeg kunne ikke på noen måte se at denne minidosen med Naltrexone som vi her snakker om kunne være skadelig.
Han mener at ved å foreskrive det svært rimelige medikamentet LDN heller enn dyre MS-medisiner, spares det offentlige for store utgifter. Det kan så være. Men er det at pasienter sier "det virker for meg" god nok grunn til å skrive ut resept på et medikament uten dokumentert effekt for pasientens spesifikke lidelse? Jeg er skeptisk.
I dag ser vi pasientgrupper for stadig flere kroniske sykdommer, både fibromyalgi, såkalt "kronisk borreliose", ME, MS og mange flere, og i mangel av gode nok medisiner pusher en del av dem på for å få tak i behandlingsmetoder som ikke alltid er like stuerene. Det kan være langvarig antibiotikabehandling, noe vi ser de som hevder å ha "kronisk borreliose" roper etter, den nye og muligens lovende "kreftmedisinen" Rituximab mot ME, eller i dette tilfellet LDN mot MS. Men det at pasienter vil ha medisinene, og viser til anekdotiske bevis på at andre pasienter hevder de har blitt bedre av dem, legitimerer ikke at leger skal skrive ut disse ukritisk.
I tilfellet ME har vi sett at det i USA nå blir tilbudt Rituximab-behandling på private klinikker, selv om de norske forskerne bak Rituximab/ME-effekten, Øystein Fluge og Olav Mella, fraråder bruk utenfor kliniske studier. Private klinikker som Norsk Borreliosesenter tilbyr langvarig antibiotikabehandling til pasienter som mener å ha "kronisk borreliose", selv om det ikke finnes noen vitenskapelig dokumentasjon på at dette virker, eller en gang at diagnosen er reell. Tvert i mot kan slik behandling ha farlige bivirkninger.
Så når pasienter med blant annet MS ber legen om LDN, fordi de har lest om andre som hadde god effekt av det, så er det selvsagt forståelig fra pasientens ståsted, men leger burde likevel tenke seg nøye om før de innfrir pasientens ønske. Kanskje har LDN potensiale som MS-medisin, men det vet vi ikke ennå, og før medikamentet har en klinisk dokumentert effekt, bør legene holde igjen, ellers undergraver de hele fundamentet helsevesenet er bygget på.
Her er det likevel delte meninger. Enkelte mener at så lenge medikamentet synes å være trygt, og pasienten opplever en bedring, så skal de få det. Ja, man vil jo så gjerne hjelpe pasientene til et bedre liv. Men kan virkelig legen fraskrive seg alt ansvar på denne måten? Neppe. Hvis pasienten skulle oppleve alvorlige bivirkninger eller unnlater å bruke medisin som kunne hatt en reell klinisk effekt, så er det legens ansvar.
Legemiddelverket skriver følgende om dette:
Hva skal legen gjøre dersom en pasient ønsker å prøve lavdose naltrekson?
Siden dette ikke er godkjent behandling, har legen et spesielt ansvar for å sette seg inn i tilgjengelig dokumentasjon, og på denne bakgrunn vurdere mulige fordeler og ulemper ved lavdose naltrekson.
Det vanskeligste punktet for legen vil ofte være å vurdere om det er tilrådelig at pasienten slutter med pågående behandling, for eksempel av multippel sklerose. Det vitenskapelige grunnlaget er for svakt til at det kan gis et sikkert svar på dette. Legen bør være forsiktig med å avslutte dokumentert behandling. Det kan eventuelt være aktuelt å gi lavdose naltrekson i tillegg til annen behandling. Uansett hvilken løsning legen velger i samråd med pasienten, er grundig oppfølging viktig.
Lavdose naltrekson kan skrives ut gjennom ordningen med spesielt godkjenningsfritak. Vanlig dose er 3-4,5 mg en gang daglig.
Risikoen for alvorlige bivirkninger direkte relatert til lavdose naltrekson anses som liten. Risikoen vil først og fremst være knyttet til manglende effekt på den underliggende sykdom.
Dette handler også om et tillitsforhold mellom lege og pasient. Hvis LDN kun gir en placeboeffekt, er det da etisk riktig av legen å gi dette til pasienten? Jeg mener et ettertrykkelig nei. Hvorfor ikke? Fordi i det øyeblikket legen går med på å skrive ut et medikament som han ikke selv vet om egentlig har noen effekt utover placeboeffekt, så bryter han tillitsforholdet til pasienten. Nesten uansett hva legen sier og hvilke forbehold han tar, så vil det faktum at han skriver ut en slik resept bidra til å legitimere medikamentet. Når da pasienten neste gang trenger medisin for en annen sykdom, så kan ikke pasienten lenger være sikker på om legen skriver ut noe som faktisk virker, eller som bare er et placebo. Denne tvilen kan igjen medføre at medikamentet har dårligere effekt enn det ellers ville ha hatt, hvertfall om det først og fremst er symptomdempende.
Hvis mange leger begynner å skrive ut legemidler uten dokumentert effekt, altså at LDN plutselig blir lett tilgjengelig, så har man brutt den tilliten man har til at leger gir medisin som de vet virker. Ergo kan man ikke lenger vite om legene gir deg effektiv medisin, og da kan både tillit til leger bli brutt, så vel som at vi kan se en noceboeffekt, altså negativ forventningeffekt trigget av tvil og usikkerhet. Farlig farlig.
Problemet med slik pasientaktivisme er også at de gir et ensidig bilde av effekten til en behandling. Man får bare høre solskinnshistoriene, men aldri om alle de ikke virket for, eller som opplevde bivirkninger. Solskinnshistoriene er også tilfeller uten noen kontroll, så det er umulig å vite om det er placeboeffekt eller andre ting som gjorde at pasienten følte seg bedre. Dermed er disse pasienthistoriene nyttige som grunnlag til å danne hypoteser av, og ut fra dette vurdere å utføre studier for å teste hypotesene, men de kan ikke brukes som grunnlag for å anbefale behandling. Til det er de fullstendig verdiløse, uansett hva disse aktivistene selv mener der de hyler om "erfaringskompetanse" og et ønske om å bli "tatt på alvor". Vel, den eneste måten å ta pasienter på alvor på er ved å nettopp ikke la seg rive med at ensidige anekdotiske bevis, men forholde seg seriøs og objektiv selv i møtet med de mest desperate og behandlingsønskende syke mennesker.
Det er også synd at kliniske studier av høy kvalitet av mange blir oppfattet som "bare en formalitet". TV2 fremstiller det nesten også slik i sitt program. De legger frem de lovende pasienthistoriene og små forsøkene fra åttitallet, men fremstiller det som om alt rakner når de ikke kommer forbi hinderet med de store kliniske studiene. Det er som om de vet at det virker, men så kan det ikke markedsføres og selges før "formalitetene" er i orden.
Men slik er det ikke. De små, lovende studiene og de positive pasienthistoriene forteller oss slettes ikke at LDN virker. De forteller oss at en del mennesker har opplevd en positiv effekt samtidig med at de brukte LDN, men ikke om LDN faktisk ga denne effekten, hvor mange som opplevde den av alle som prøvde, hvilke tilstander den virkelig hjalp for, og så videre. Vi vet egentlig ingenting, ikke en gang om LDN faktisk har en effekt utover den forventede placeboeffekten ved enhver behandling.
Pasienthistorier
Jeg må også si at jeg nikket gjenkjennende da en av hovedpersonenen i programmet, Nansy M. Schulzki, forteller om sin opplevelse med LDN. Hun ble først verre før hun ble bedre. Ja, det har vi hørt før, og jeg skrev en egen kronikk om dette på NRK Ytring i fjor. Her forklarte jeg dette slik:
Vi vet at de fleste sykdommer går over av seg selv. Kroppen er en fantastisk maskin som over millioner av år har utviklet utallige beskyttelsesmekanismer for å sørge for at vi holder oss levende lenge nok til at vi får forplantet oss. Alt fra sår og knokler som gror sammen, til et immunsystem som tar knekken på de fleste sykdomsfremkallende mikroorganismer som forsøker å invadere kroppen vår.
Noen sykdommer er også kroniske, med symptomer som varierer i styrke over tid, med gode og dårlige perioder. At kroppen som regel helbreder seg selv uten hjelp, og at langvarige sykdommer varierende symptomer, er blant nøklene til alternativbehandlingens suksess.
Mennesker ser mønstre og sammenhenger. Når én hendelse skjer før en annen vil vi alt for ofte slutte oss til at den første hendelsen forårsaket den andre. Det er feil oftere enn vi liker å tro.
Se for deg en kurve med bølgetopper og bølgedaler. Hvis en person med leddgikt oppsøker en healer når smertene er på sitt verste, altså på en bølgetopp, så vil smertene gradvis reduseres over tid på grunn av sykdommens naturlige svingninger. Helt uavhengig av healingen.
Men hva om den giktsyke går til en healer før smertene er på sitt verste, altså på en stigende bølgekurve? Da vil de oppleve akkurat det healeren sier: Symptomene blir verre før de blir bedre. Med andre ord, uansett om man blir verre eller bedre, så er det bevis på at behandlingen virker. Det er en ganske fiffig retorikk og strategi.
Nansy fikk diagnosen i 1999 og var dårlig til 2007. Da ble hun bedre over en periode på et år, etter "først å ha blitt verre". Men MS er en sykdom som kan gå i bølger. Hvordan kan vi vite at ikke denne fasen hun nå er inne i er en "god periode" som ville oppstått uavhengig av LDN? Det vet vi ikke. Dermed blir slike "solskinnshistorier", hvorenn gledelig det er at folk føler seg friske (!), ikke bevis for noe som helst.
Dette innrømmer også den irske legen Edmond O'Flaherty i programmet. Han har skrevet ut LDN til over 300 pasienter, og mener det kan forsvares ut fra den effekten han ser. Han innrømmer likevel at MS-pasientene hans får periodiske tilbakefall, men hevder at det er færre enn tidligere. Hvordan vet han det? Er det ført rigid statistikk, eller er det bare en følelse han og pasientene har? Dette kan gjerne skyldes hukommelsesbias eller bekreftelsesbias. Ut fra det han ellers forteller om sin erfaring synes det som om LDN bare påvirker subjektive symptomer som smerte og bevegelighet. Det er verdifullt i seg selv, men betyr altså ikke at LDN har noen reell kurativ effekt på sykdommene, slik det hevdes.
Historien med den kreftsyke irske kvinnen er også meningsløs. Det er den klassiske "legene sa jeg bare kom til å leve i 26 måneder, men jeg lever ennå, åtte år senere", som neppe har noen rot i virkeligheten. Leger sier sjelden sånt. Og en slik prognose kan ha vært knyttet til at hun eksempelvis ikke utførte konvensjonell behandling som kirurgi eller stråling, et forbehold hun kanskje ikke nevner. At hun hevder å ha blitt frisk av LDN mens hun samtidig har fått strålebehandling mot kreft, forteller oss altså ingenting.
Men dette ser vi så ofte. Syke mennesker får skolemedisinsk behandling, men tar et eller annet udokumentert medikament eller kur parallellt. Og når de blir friskere så får gjerne dette udokumenterte medikamentet, som de selv har valgt å ta, æren for dette. Vi blåser opp de positive resultatene av egne valg, og snakker ned effekten av andres valg.
Vi skal heller ikke glemme at prognoser for kreftoverlevelse er fordelt på en Bell-kurve, såkalt normalfordeling. De fleste ligger på eller rundt kurvens topp, mens noen fordeler seg utover mot kurvens utflatende ytterpunkter. Noen lever kortere, noen lever lenger enn forventet. Å plukke ut en historie fra de statistisk forventede ytterpunktene er ikke imponerende isolert sett, men dette brukes så alt for ofte som "bevis" for at en alternativ behandling virker.
Jeg har selv en venninne som har slitt kraftig i mange år med mage-/tarmproblemer. I dårlige perioder har det påvirket ikke bare kroppen, men i høyeste grad også hennes psyke. Hun fortalte meg at hun selv hadde lest om LDN for noen år siden, og bedt legen om å få prøve. Han skrev det ut til henne, og her er hennes beskrivelse av opplevelsen:
Jeg har jo prøvd nesten alt, og dette skulle jo til og med være skolemedisin. Det jeg har er jo en autoimmun sjukdom (antagelig) så da jeg leste om dette tenkte jeg at det skal jeg hvertfall prøve, siden det ikke er farlig engang. Jeg fikk legen min til å skrive det ut.
Opplevde først at jeg ble mye bedre. Bare noen timer etter at jeg tok den første tabletten følte jeg meg mye roligere (dette var i en særdeles angstfylt periode av livet), og så forsvant symptomene fra magen i løpet av et par uker, hvor jeg blei stadig bedre. Så var jeg bra et halvt års tid, men så begynte jeg å bli dårlig igjen. Så gikk det opp og ned, og da jeg slutta på tablettene merka jeg ingen forskjell. Men så begynte jeg på dem igjen noen måneder seinere, tilfelle de faktisk hadde virka (jeg var litt desperat da) og da hadde de ingen som helst effekt. Til tross for at jeg ikke tok noen av de medisinene de advarte mot at kunne forstyrre effekten eller noe sånt.
Men jeg var veldig begeistra i begynnelsen. Akkurat som da jeg prøvde å være veganer, eller tusen andre ting som virker en kort periode.
Et klassisk tilfelle av en initiell placeboeffekt, og deretter mest sannsynlig en naturlig bedring, ettersom hennes symptomer går i bølger. Denne bedringen kobler hun da gjennom en "post hoc ergo propter hoc"-feilslutning til å skyldes LDN, og tror at det hjelper. Det kan gi en forlenget placeboeffekt. Men så slutter denne forventningseffekten å virke, og ting går tilbake til normalen. Når det ikke virker lenger motvirker det samtidig placeboeffekten, og i neste runde opplever man ikke det man gjorde første gang.
I hennes tilfelle rakk hun ikke å skrive glødende ord om hvor bra LDN er i noe nettfora før hun mistet troen på det, og dermed er ikke hennes historie registrert som en av solskinnshistoriene. Heldigvis, for det ville sannsynligvis vært en villedende beretning, på lik linje med så mange andre. Når effekten forsvinner er man sjelden like motivert til å fortelle verden om det som man var i den perioden man opplevde en effekt.
Forskning
Så hva viser så den vitenskapelige forskningen på LDN? Vel, som tidligere nevnt finnes det ikke mye solid forskning å vise til. Når det gjelder MS skriver TV2:
Norsk Kompetansesenter for MS karakteriserer denne forskningen som mangelfull, og senterets leder, professor Kjell-Morten Myhr, har blant annet uttalt følgende om LDN i MS-foreningens eget tidsskrift:
– Ved søk i tilgjengelige databaser for medisinsk forskning og behandling, finnes det ingen dokumentasjon for at denne behandlingen har effekt ved MS, verken som symptomlindrende eller som sykdomsbegrensede behandling. Det finnes heller ingen rapporter fra MS-dyremodellstudier som støtter opp under en mulig effekt ved MS.
Myhrs innvendinger støttes av professor II, Trygve Holmøy, ved Klinikk for indremedisin og laboratoriefag ved UiO. Holmøy kritiserer også de mindre kliniske studiene som utført på LDNs mulige virkning, og mener testene ikke gir grunnlag for å fastslå at LDN virker.
National Multiple Sclerosis Society har også gjennomgått forskningen uten å finne noe av substans, selv om de mener det finnes noen lovende pilotstudier som gjør at dette bør forskes videre på.
I artikkelen fra Tidsskriftet har de også gjennomgått forskningen, og når det gjelder MS viser de til noen få, små, ublindede studier som hadde positivt resultat, men disse kan ikke si oss så mye ettersom man ikke kan eliminere andre årsaker til bedring som placeboeffekten. Men de viser også til to dobbeltblinde studier med kontrollgruppe, altså den type studier som faktisk kan si oss noe om reell klinisk effekt, og begge disse var negative og viste altså ingen god effekt av LDN på MS.
Når det gjelder tarmsykdommen Crohns sykdom så finnes det også en liten, ublindet studie som man ikke kan legge vekt på. Men det er også utført en kontrollert studie som viser positiv effekt av LDN og som ser ut til å være publisert i et vitenskapelig tidsskrift. Her er det altså en indikasjon på at LDN kan ha en medisinsk nyttig effekt, selv om denne type studier må gjentas av andre før vi kan vite noe mer sikkert.
For andre tilstander finner ikke artikkelforfatterne noen gode studier, og de konkluderer slik:
Dokumentasjonen for lavdosert naltreksonbehandling domineres av erfaringer fra enkeltpasienter og betraktninger rundt mulige virkningsmekanismer. De publiserte kliniske studiene som finnes, er hovedsakelig pilotstudier av lav kvalitet. Mange av dem er åpne og ikke-randomiserte, og antall pasienter er som regel for lavt til å kunne konkludere sikkert. Observerte effekter er stort sett av typen bedring i livskvalitet og egenrapportert sykdomsaktivitet, mens det er vanskelig å finne dokumentasjon på objektive tegn til bedring av sykdom. Forskningen gir derfor så langt ikke grunnlag for å anbefale lavdosert naltreksonbehandling ved noen sykdommer, bortsett fra i utprøvende sammenheng.
Resultatene fra noen av studiene, særlig innen multippel sklerose og Crohns sykdom, tilsier at klinisk relevante effekter av lavdosert naltreksonbehandling ikke kan utelukkes. Det er grunnlag for større og mer robuste studier.
Nettsiden for produsentuavhengig legemiddelinformasjon, RELIS, har også omtalt LDN et par ganger. I et svar på et spørsmål om bruk av LDN mot ulcerøs kolitt konkluderer de slik:
Det har ikke blitt funnet kliniske studier som dokumenterer effekt av LDN mot ulcerøs kolitt. Et fåtall studier har undersøkt bivirkninger av LDN-behandling mot andre inflammatoriske tarmlidelser, disse danner ikke et dokumentasjonsgrunnlag for å si noe om effekten. Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å vurdere bivirkningsrisikoen ved bruk av LDN på bakgrunn av disse pilotstudiene.
En annen artikkel ser på muligheten for bruk av LDN mot ME, men her konkluderer de med at det ikke finnes noen studier som har undersøkt dette ennå. De påpeker også igjen at de kontrollerte studiene på MS har vært negative, men at det altså finnes én positiv kontrollert studie på bruk av LDN mot Crohns. De skriver omtrent det samme negative svaret også i spørsmål om LDN til bruk mot kreft, og i en annen mer generell artikkel om bruk av LDN mot ulike tilstander. Dokumentasjon mangler.
Siden den gang er det likevel dukket opp én studie som virker lovende. Den ble publisert så sent som i februar 2013 og så på bruk av LDN i behandling av fibromyalgi. Dette var en randomisert, dobbeltblind, kontrollert studie, altså en studie av den typen vi kan begynne å dra noen konklusjoner fra, selv om dette må gjentas og bekreftes av andre. Studien konkluderte med at LDN kunne ha en positiv effekt på smerte, livskvalitet og humør, men virket ikke positivt inn på søvn og utmattelse. Igjen ser vi at effekten i hovedsak er på subjektive symptomer, og da må man alltid stille seg spørsmålet om dette egentlig er en placeboeffekt grunnet utilstrekkelig god randomisering eller blinding.
Tendensiøst av TV2
Norske fagfolk er altså i det store og hele kritiske til bruk av LDN, og det synes å være med rette. Det finnes ingen god dokumentasjon som legitimerer slik bruk, og leger bør ikke gi pasienter et legemiddel som ikke har dokumentert effekt, ja, som til og med har vist seg å ikke ha noen effekt for blant annet MS i kontrollerte studier.
TV2 valgte likevel å lage en ganske så ukritisk reportasje, og i artikkelen de har lagt ut på nett forsvarer de programmet på denne måten:
I TV 2s reportasje slår man ikke fast at LDN virker. Det understrekes at det ikke finnes større studier som dokumenterer en mulig virkning av LDN, men ut fra journalistiske kriterier valgte redaksjonen likevel å la pasienter stå fram med sine påstander om at LDN har hjulpet dem.
I reportasjens underlagsmateriale finnes det imidlertid grunnlag for å si at LDN kan ha en effekt ut fra resultatene man har sett i flere fase I og fase II-studier, blant annet mot MS (www.ldnscience.org). Ut fra dette materialet, samt de beretningene man kan finne fra MS-pasienter publisert på ulike nettsteder, som for eksempel på YouTube, kan vi konstatere at en lang rekke MS-pasienter ikke er enige i professor Myhr og Holmøys uttalelser.
Huffda. Her går de i samme fellen som LDN-aktivisten Steinar Hauge og så alt for mange andre pasientgruppeaktivister og hevder at mengden positive data fra små og dårlige studier, krydret med et utall anekdoter, legitimerer bruk av LDN. Implisitt synes de å hevde at norske leger er for restriktive og "feige" når de ikke lar flere pasienter bruke LDN.
Dette er tullete, og det er feil. Summen av mange positive, men små og dårlige pilotstudier kan ikke brukes for å hevde at "det sikkert er noe i det". Det vet vi ikke noe om, og å lure pasienter på denne måten er uetisk. Hvis legemidler med dokumenterte effekt, selv om de er mange ganger dyrere, nedprioriteres til fordel for LDN som mangler dokumentert effekt, så er det et overgrep mot pasientene. Det er en form for feighet som får legen til å sette seg selv ovenfor pasienten ved å kjøre popularitetslinjen heller enn ansvarlighetslinjen. Det er til syvende og sist legen som selv må sette seg inn i forskningen på LDN og vurdere om de mener det kan hjelpe pasienten, men etter mitt syn vil bruk av et slikt legemiddel uten dokumentert effekt være galt.
Men betyr ikke anekdotene noe som helst? Hva med alle de som sier at LDN har hjulpet dem? Vel, dessverre betyr dette relativt lite. Hvis vi vil kan vi også finne MS-syke som hevder at homeopati har hjulpet dem til et bedre liv, og homeopati er dokumentert ineffektive sukkerpiller uten noe legemiddel i seg. Du kan ta en hvilken som helst sykdom, og en hvilken som helst behandlingsmetode, og du vil finne noen som hevder at det hjalp dem. Som regel har det hjulpet dem på rent subjektive symptomer som smerte, kvalme, bevegelighet, humør, "energinivå" eller utmattelse, symptomer som påvirkes aller best av placeboeffekt, altså vår opplevelse av egen tilstand.
I tillegg har vi alle andre faktorer som sykdommers naturlige svingninger som vi da ser falske mønster i koblet med feilaktige årsakssammenhenger. Alle disse mekanismene er godt beskrevet i Barry L Beyersteins kjente artikkel Hvorfor tvilsomme behandlingsformer tilsynelatende virker (oversatt til norsk på skepsis.no).
TV2 feiler når de trekker frem antall brukere som argument. Det at 100 000 brukere over hele verden mener at LDN hjelper dem er i følge TV2 er argument for at det kanskje må være noe i det. Vel, dette er bare en brøkdel av alle som benytter seg av dokumentert ineffektive behandlingsmetoder som homeopati. Skal vi anta at "det må være noe i homeopati" bare fordi det har mange fornøyde brukere? Nei, selvsagt ikke. Vi vet i stor grad hvorfor ineffektive behandlingsmetoder oppleves å virke, men det handler mest om psykologi og hvordan hjernen vår er flink til å lure seg selv, ikke at disse behandlingsmetodene faktisk virker.
Legemiddelindustrien og videre forskning
Forfatterne av artikkelen i Tidsskriftet understreker på slutten av artikkelen at grunnet patentproblematikken vil videre forskning være avhengig av offentlig støtte da legemiddelindustrien neppe vil kunne se inntjeningspotensiale i å forske på LDN.
Dette synes også å være mye av hovedpoenget i TV2-saken, og det som tilhengerne av LDN fokuserer mest på. De kritiserer den store, stygge legemiddelindustrien som bare tenker profitt og ikke tar menneskelige hensyn, og forvrenger det til å bli en slags legitimering av LDN som medisin. Det er selvsagt et usaklig resonnement, men et resonnement vi ser så alt for ofte.
Dette henger også tett sammen med det klassiske argumentet fra alternativsiden om at "naturlige preparater kan ikke patenteres" og dermed undertrykkes slik forskning. I dette tilfellet er påstanden at ettersom patentet til naltrekson er gått ut, er det ikke lenger penger å tjene og da vil ingen forske på det. Det kan i prinsippet være korrekt, men det er ikke alltid så enkelt.
Etter at Tidsskriftet trykket artikkelen jeg har sitert mye fra kom det et leserinnlegg som også ble publisert. Her skriver forfatteren:
Ut fra dagens kunnskap er det lite sannsynlig at lavdosert naltrekson har effekt i nærheten av nye selektivt immunmodulerende og antiinflammatoriske midler, som blokkerer molekyler eller eliminerer cellepopulasjoner som spiller nøkkelroller i sykdomsprosessen ved multippel sklerose. Dette betyr ikke at lavdosert naltrekson i utgangspunktet bør forkastes, og i en studie har man påvist en viss effekt på dyremodellen for multippel sklerose. Fordi den immunmodulerende effekten ser ut til å være relativt moderat, vil en eventuell plass for lavdosert naltrekson mest sannsynlig være som tillegg til etablert behandling. En studie av tilleggseffekt kan være mulig å organisere i samarbeid med industrien, dersom prekliniske data, data fra dyrestudier og pilotstudier er tilstrekkelig lovende. For eksempel er høydosert vitamin D under utprøvning som tillegg til interferon-β ved multippel sklerose, selv om vitamin D ikke er patentbeskyttet. Denne studien bygger på mange års forskning som har sannsynliggjort at vitamin D er viktig i sykdomsprosessen ved multippel sklerose. Tilsvarende holdepunkter for lavdosert naltrekson er imidlertid langt mer sparsomme.
Artikkelforfatteren har også et annet viktig poeng når det gjelder økonomien i dette:
Nye preparater blir nødvendigvis dyre, blant annet fordi store utgifter til forskning skal tjenes inn. Å prioritere offentlige forskningsressurser ut fra prisen på substansen er et blindspor. En klinisk randomisert studie av lavdosert naltrekson vil nødvendigvis bli kostbar, selv om den finansieres av det offentlige. Hvor rimelig blir egentlig behandlingen da?
Offentlige ressurser bør snarere brukes til innovative prosjekter som retter seg mot sykdommens etiologi og patogenese, og prosjektene må prioriteres ut fra vitenskapelige kriterier. Prioritering ut fra et et kortsiktig ønske om å spare penger vil i lengden kaste lite av seg.
Igjen savner jeg at TV2 hadde vist litt kritisk sans og også trukket frem denne siden av saken heller enn å ensidig fremstille det som om det er umulig å forske på denne "mirakelmedisinen" fordi patentet er gått ut. Som forfatteren av leserinnlegget over presiserer så forskes det blant annet på bruk av vitamin D, selv om dette heller ikke er patenterbart. Innen kreftforskning forskes det på flere naturlige midler som løvetannrot og gurkemeie, så vel som upatenterbare legemidler som statiner og betablokkere. Det at et stoff er naturlig eller ikke kan patenteres er beviselig ikke en grunn til at ingen vil forske på det.
Som det fremkommer i kommentarfeltet til bloggposten av Steven Novella så er det heller ingen selvfølge at ingen vil forske på LDN. Han skriver selv:
RCU – the NIH has an annual budget of 30.5 billion dollars. That is a lot of resources to follow up on promising research that is off patent. The MS Society also funds MS research – and there are funding organizations for many specific diseases. Also, academic researchers typically will build a research infrastructure and then use that to do investigator initiated research for things that cannot get independently funded. They also form consortia among institutions to do such research, usually with a disease focus.
So pharmaceutical research is not the only research out there.
There are always young researchers looking for a promising but neglected area to research. LDN would be perfect if the evidence warranted. What I suspect is that there are negative studies which did not get published but convinced some researchers it was not worth their time. Or – more research is being done, it just hasn’t been published yet.
Påstandene om at ingen vil forske på legemidler som det ikke kan tas patent på, eller at vi er avhengige av legemiddelindustrien selv for å forske på dette, er altså neppe korrekte. Det reelle problemet her er ikke hovedsakelig penger, men at det per i dag ikke foreligger gode nok data til å forsvare bruk av industriens eller det offentliges budsjetter til å forske på LDN. Interessen mangler primært fordi man ikke ser god nok effekt av LDN sammenlignet med eksisterende medikamenter.
TV2 og Vær Varsom-plakaten
Flertallsformen av "anekdote" er ikke "data". Mange positive anekdoter er som nevnt bare hypotesedannende, ikke noe vi kan bruke til å trekke noen som helst slutninger om effekt. TV2 har her gått i fellen og latt seg forføre av mange positive pasienthistorier, koblet sammen med litt dramatisk og småkonspiratoriske påstander om den slemme legemiddelindustrien, ispedd noen modige og ensomme leger som går mot strømmen, og så har de en klassisk sak som fenger. Problemet er bare at den gir et fullstendig feil bilde av realiteten.
Selv om LDN kan ha positiv effekt for enkelte lidelser, noe fremtidig forskning må avgjøre, så er det per i dag ikke noe som tyder på at denne effekten er særlig dramatisk, og det er ingen selvfølge at den er bedre enn allerede eksisterende legemidler.
Det er også påfallende at TV2 i bunnen av sin artikkel legger ved noen lenker til nettsider hvor man kan lese mer om LDN, men alle disse er fra pro-LDN-aktivister. Det hadde nok vært mer journalistisk forsvarlig å også legge ved noen lenker til mer kritiske vitenskapelige artikler, slik jeg har gjort i denne bloggposten. Artikkelen og TV-innslaget mangler også fullstendig kritiske røster som kan balansere inntrykket som gis. Å bare gi én side av saken er ikke god journalistikk.
Når TV2 kjører overskriften om at denne medisinen "kan gi håp for tusenvis av pasienter", så går de mye lenger enn det de har dekning for i vitenskapen, og bryter dermed Vær Varsom-plakatens §4.4. Jeg mener også de er på tynn is med tanke på det inntrykket de gir av LDN sin effekt, et inntrykk som ikke er i tråd med hva de kliniske studiene viser. Leder i Norsk presseforbund, Per Edgar Kokkvold, sa tidligere følgende til FriTanke.no:
– Hvis vitenskapelige funn peker helt klart i en retning, så har pressen et ansvar for å formidle dette. Hvis mediene for eksempel framstiller det som om evolusjonslæren og kreasjonisme er to likeverdige syn, så blir det problematisk med hensyn til Vær Varsom-plakatens punkt 3.2. Et syn som er godt vitenskapelig dokumentert er utvilsomt mer korrekt enn påstander som ikke er dokumentert, sier Kokkvold.
VVP §3.2 sier blant annet:
Vær kritisk i valg av kilder, og kontroller at opplysninger som gis er korrekte. Det er god presseskikk å tilstrebe bredde og relevans i valg av kilder.
I denne saken må man kunne stille spørsmål ved om TV2 har tatt nok hensyn til bredde i kildevalget sitt. De viser til anekdoter om at LDN virker bra for MS-syke, men nevner ikke de kontrollerte studiene som ikke fant noen effekt. Det er kritikkverdig.
Konklusjon
Problemet med et slikt program er at desperate pasienter med alt fra mageproblemer til KOLS nå vil oppsøke legen sin og be om LDN. Og hva skal legen da gjøre? En nøktern lege som fortsatt ikke vil gi pasienten udokumentert behandling vil fremstå som den usympatiske legen. Hun som ikke spiller på lag med pasienten. Det er ubehagelig og uheldig for lege-pasient-relasjonen.
Mange syke mennesker vil etter i går kveld sitte igjen med inntrykket av at LDN kan ha noe for seg, og det er verdt et forsøk. Det er det bildet TV2 har skapt, fordi TV2 ikke er opptatt av å gi det mest balanserte og korrekt bildet basert på vitenskapelig kunnskap. Nei, de er interesserte i å lage et fengende program med gode, menneskelige historier. De mener nok å ha sitt på det rene ved å flere ganger påpeke at det ikke finnes vitenskapelig dokumentasjon på effekt, men det blir bare prat til døve ører når seerne ser eksempel etter eksempel på alvorlig syke mennesker som hevder at LDN gjorde dem friske. Det er hva seerne husker. LDN som en mirakelmedisin som selvsagt virker, men som grunnet en profittmotivert legemiddelindustri mangler de rene formaliteter som dokumenterer denne effekten.
LDN kan ha noe for seg for enkelte lidelser, men det må mer forskning til. Hvis effekten er en brøkdel så god som pasientaktivistene hevder, så er det mye penger å tjene her, så mange burde være interesserte i å iverksette studier. Men problemet er at hvis man foretar et nøkternt blikk på situasjonen så ser man ikke et medikament med dramatisk effekt. Man ser et legemiddel som kanskje trigger en del placeboeffekter, kanskje er symptomdempende, men ikke mer enn allerede eksisterende legemidler, og man ser et legemiddel som allerede har feilet å vise effekt for sin aller største målgruppe, de MS-syke, i kontrollerte studier. Det inspirerer neppe til at noen vil putte mange millioner inn i forskning, og det er kjernen av problemet.
