For noen år siden reagerte jeg på at min oppvekstkommune, Sirdal, hadde et tilbud om at ansatte kunne få alternativ behandling i arbeidstiden som en del av bedriftshelsetjenesten. Dengang var det en lokal utøver, kun skolert med noen helgekurs i ulike alternative behandlingsformer, blant annet Bachs blomstermedisin, som skulle behandle de kommunalt ansatte. Jeg sendte et klagebrev til den ansvarlige i kommunen, men fikk aldri noen respons, en vegg av stillhet jeg etterhvert ble vant til fra min hjemkommune når de ble varslet om kritikkverdige forhold.
Nå fikk jeg nylig et tips om at Loppa kommune aktivt tilbyr og promoterer øreakupunktur via sine offentlige hjemmesider. Det er for det første ille at man bruker kommunale hjemmesider til å promotere behandling som ikke virker. Men det er ekstra ille at kommunen publiserer en markedsføringstekst som bryter med norsk lov.
Forskrift om markedsføring av alternativ behandling av sykdom sier tydelig at det ikke er lov å fremme påstander om helseeffekt:
Den som tilbyr alternativ behandling, kan i sin markedsføring ikke benytte påstander om at en behandlingsform har virkning mot konkrete sykdommer eller lidelser eller på andre måter utforme markedsføringen slik at den gir dette inntrykk.
I merknadene til lovteksten utdypes det hva som menes:
Det må også utvises særlig aktsomhet ved beskrivelser av hvilke tilstander den alternative behandlingen brukes eller benyttes ved. Bakgrunnen er at markedsføringen ellers lett kan gi et inntrykk av at behandlingsformen har dokumentert terapeutisk effekt. Dersom det i markedsføringen av en behandler eller behandlingsform antydes eller benyttes påstander om helbredelse, forebyggelse, behandling eller lignende av konkrete sykdommer eller lidelser, er dette påstander som krever dokumentasjon, og slik markedsføring vil som nevnt være forbudt. Eksempler på markedsføring som etter dette ikke vil være tillatt, vil være dersom det i markedsføringen fremsettes påstander eller antydes at en alternativ behandler kan behandle, kurere eller helbrede en nærmere definert sykdom eller lidelse, for eksempel astma, allergier, hjerte-karsykdommer, fibromyalgi osv. Tilsvarende vil gjelde dersom det gjennom markedsføringen påstås eller antydes at forskjellige alternative behandlingsformer kan kurere eller helbrede slike konkrete eller spesifiserte sykdommer, lidelser eller diagnoser, eller bidra til dette. Likt med påstander om å « kurere » eller « helbrede » skal bedømmes påstander som indikerer at en behandler eller en behandlingsform vil forebygge eller motvirke slike konkrete sykdommer eller lidelser i å oppstå eller inntreffe.
Men hva skriver Loppa kommune på sine nettsider?
Hva WHO mener om akupunktur
Det er fastslått at akupunkturen har først og fremst 3 virkeområder:
* akupunktur lindrer smerte
* akupunktur styrker immunforsvaret
* akupunktur regulerer ulike fysiologiske funksjoner
Det er tre konkrete påstander som alle hevder at akupunktur direkte påvirker vår helse. Ikke konkret nok sier du? Joda, det er det. Men likevel, bare for å gni det inn fortsetter de med følgende liste:
Symptomer og sykdommer hvor WHO anbefaler akupunktur
* Akutt: tonsilit, faryngit og laryngit, kronisk sinuit
* Avhengigheter: alkohol, narkotika, roende tabletter, nikotin, koffein, sukker
* Arytmi: cardiac neurosis, agina pectoris, Hyper –og hypotensjon, Leukopeni
* Biliary: ascariasis, dyskinesia, gallesten og galleanfall, nyreanfall
* Bronkial astma
* Cervical myofascitis og spondylitis. Tennisalbu, Gonartros, Frozen shoulder, Reumatoid artrit, Ischias, forstuelser
* Colon irritabile, forstoppelser, diarè
* Depresjon
* Dysmenorre, menstrasjonsforstyrrelser, kvinnelige og mannlige infertlitet, impotens
* Enures: urininkontinens, urinretensjon
* Fedme
* Hodepine, spenningshodepine, migrene
* Hemiplegi Paralyse av en side av kroppen (høyre eller venstre)
* Igangsetting av fødsler
* Menierè
* Myopi
* Postherpesisk smerte, trigeminusneuralgi
* Postoprerativ smerte
Verdens Helseorganisasjon
Dette er et grovt brudd på forskriftene. Men om man ser på nettsiden så ser man at de hevder all denne informasjonen kommer fra Verdens Helseorganisasjon (WHO) som visstnok anbefaler akupunktur mot disse symptomene og sykdommene. Da er det kanskje greit da?
Nei.
Det første problemet med dette er at å vise til denne type kilder også er brudd på forskriftene. I lovens merknader står det forklart:
I markedsføringssammenheng vil det som hovedregel ikke være adgang til å innta eller gjengi uttalelser, anbefalinger eller konklusjoner fra fagtidsskrifter, forskningsinstitusjoner, forskningsprosjekter eller andre kilder som omhandler behandleren eller den enkelte behandlingsform. Bruk av slike kilder med et autoritativt preg vil av forbrukeren lett kunne oppfattes som påstander om effekt, og i så fall vil markedsføringen være i strid med forskriften.
Å vise til at dette er anbefalinger fra WHO er altså villedende, fordi det helt åpenbart er en kilde med et autoritativt preg. De skriver til og med at WHO har "fastslått" at akupunktur hjelper mot nevnte lidelser. Det er ikke lov å vise til denne type rapporter eller studier for å markedsføre alternativ behandling.
Det andre problemet er at denne WHO-rapporten, som til stadighet brukes av akupunktører for å legitimere sin virksomhet, ikke holder vann. Jeg omtalte den for noen år siden da jeg kritiserte Flekkefjord Akupunktur for villedende markedsføring, og skrev da følgende om denne WHO-rapporten:
Av de 28 lidelsene som WHO anbefaler akupunkturbehandling for, er kun 5 av dem dokumentert med studier omtalt i vestlig litteratur, og ikke alle disse er en gang utelukkende positive. Videre presiserer rapporten at akupunktur kan være hensiktsmessig i U-land hvor man mangler medisiner, medisinsk utstyr og personell, men at i I-land med et godt utbygget helsevesen, sofistikert teknologi, tilstrekkelig bemanning og godt utstyrt infrastruktur vil akupunktur ha svært begrenset verdi. Rapporten understreker også faren ved at alternativ behandling kan føre til at pasienter ikke benytter seg av skikkelig konvensjonell behandling.
Kina-problemet
WHO-rapporten var skrevet av blant annet kinesiske forskere som er svært pro-akupunktur, og de tok med mye kinesiske studier for å underbygge anbefalingene i rapporten. Problemet er bare at Kina er kjent for å kun publisere positive studier om akupunktur. Ikke en eneste negativ studie er noensinne publisert, i følge en systematisk gjennomgang publisert i 1998:
In the study of acupuncture trials, 252 of 1085 abstracts met the inclusion criteria. Research conducted in certain countries was uniformly favorable to acupuncture; all trials originating in China, Japan, Hong Kong, and Taiwan were positive, as were 10 out of 11 of those published in Russia/USSR. In studies that examined interventions other than acupuncture, 405 of 1100 abstracts met the inclusion criteria. Of trials published in England, 75% gave the test treatment as superior to control. The results for China, Japan, Russia/USSR, and Taiwan were 99%, 89%, 97%, and 95%, respectively. No trial published in China or Russia/USSR found a test treatment to be ineffective.
Årsaken til dette er enten at studiene er designet for å få positive utfall, eller publikasjonsskjevhet, altså at studier med negativt utfall gjemmes bort i en skrivebordsskuff heller enn å publiseres. WHO-rapporten inkluderte studier til og med 1998 (og noen få pubisert tidlig i 1999), så den rammes altså av denne grove publikasjonsskjevheten, selv om det visstnok er blitt noe bedre de siste årene.
Men dette strekker seg også utover bare akupunkturstudier:
When Vickers and his colleagues repeated the analyses with a much larger sample of trials involving treatments other than acupuncture (most of which involved conventional medical treatments), they basically came up with the same results: 98 percent of conventional Chinese trials produced positive results, as did 97 percent of Russian trials.
En annen systematisk gjennomgang publisert i 1999 skriver følgende om kinesiske studier på alternativ medisin:
Although methodological quality has been improving over the years, many problems remain. The method of randomisation was often inappropriately described. Blinding was used in only 15% of trials. Only a few studies had sample sizes of 300 subjects or more. Many trials used as a control another Chinese medicine treatment whose effectiveness had often not been evaluated by randomised controlled trials. Most trials focused on short term or intermediate rather than long term outcomes. Most trials did not report data on compliance and completeness of follow up. Effectiveness was rarely quantitatively expressed and reported. Intention to treat analysis was never mentioned. Over half did not report data on baseline characteristics or on side effects. Many trials were published as short reports. Most trials claimed that the tested treatments were effective, indicating that publication bias may be common; a funnel plot of the 49 trials of acupuncture in the treatment of stroke confirmed selective publication of positive trials in the area, suggesting that acupuncture may not be more effective than the control treatments (figure).
Kort sagt: Publikasjonsskjevhet og dårlig kvalitet fører til et svært feilaktig bilde av effektiviteten til behandlingsformene testet i kinesiske studier.
Hva forskningen viser oss
Edzard Ernst publiserte i 2006 en analyse av alle systematisk gjennomganger på akupunktur, og konkluderte med at det var svært lite som tydet på at akupunktur har effekt utover placebo. I studien finner man også en tabell hvor han sammenligner systematiske gjennomganger på akupunkturstudier med de konklusjoner WHO selv kom med i sin rapport, og der ser man at av 38 systematiske gjennomganger er det bare 8 som er i samsvar med det WHO konkluderte med.
Et konkret eksempel er hodepine, som WHO hevder akupunktur er bevist å være effektivt mot, og som Loppa kommune dermed gjengir på sine nettsider. Men hva sier egentlig forskningen? Ernst skriver:
For instance, seven systematic reviews of acupuncture for headache are available to date; six of them agree that the evidence is not convincing.
Eller i tabellform:
Likevel konkluderer altså WHO-rapporten merkelig nok med at det er godt dokumentert at akupunktur har effekt mot hodepine. Det skyldes nok at det store flertallet av studier de så på var kinesiske, som vi nå har sett ikke er til å stole på, mens Ernst sin oversikt har lagt vekt på vestlige studier av vesentlig høyere kvalitet.
WHO-studien har heller ikke med de nyere studiene, spesielt de som er kommet etter at man begynte å ta i bruk falske akupunkturnåler med "teleskopskaft". Dette er nåler som når de trykkes mot huden lar nålen bevege seg inn i skaftet heller enn å penetrere huden. På den måten vil pasienter, hvertfall de som ikke har mye erfaring med akupunktur, blindes ovenfor om de faktisk får akupunktur eller ei.
Ideellt sett skal både behandler, pasient, og de som evaluerer resultatene alle være blindet slik at de ikke vet hvilke av pasientene som fikk ekte akupunktur, og hvilke som fikk falsk akupunktur (kontrollgruppe). I direkte intervensjonsbasert behandling som akupunktur er det vanskelig eller umulig å blinde behandleren, fordi de vil naturlig nok vite om de gir ekte akupunktur eller ikke, men med disse falske akupunkturnålene kan man i stor grad gjøre pasientens deltagelse blindet. Tar vi hensyn til dette ser vi at per Ernst sin rapport i 2006 så var det publisert 13 studier hvor det var brukt slike falske nåler, og 9 av disse viste ingen virkning utover placeboeffekt.
Mye gamle studier viste at akupunktur hadde effekt mot ulike lidelser, men nyere studier med bedre blinding har altså en tydelig trend mot at akupunktur ikke er annet enn placeboeffekt. Dermed blir det svært villedende å vise til den etterhvert utdaterte, og ikke minst svært tvilsomme, WHO-rapporten.
Akupunktur og smerte
Et av punktene fra WHO-rapporten som trekkes frem er at akupunktur virker smertestillende. Ja, det skulle man kanskje tro. Er det noe akupunktur burde kunne hjelpe mot er det nettopp smerte fordi det kanskje frigjøres naturlige smertestillende endorfiner når man stikkes med nåler. Men den største systematiske gjennomgangen av studier på bruk av akupunktur mot smerte viste i 2011 at det eneste man fant var placeboeffekt:
Researchers carefully identified and critically examined systematic reviews of acupuncture studies for pain relief and case reviews reporting adverse effects. Reviews were defined as systematic if they included an explicit Methods section describing the search strategy and inclusion/exclusion criteria. Systematic reviews had to focus on the effectiveness of any type of acupuncture for pain. Of the 266 articles found, 56 were categorized as acceptable systematic reviews.
The authors observe that recent results from high-quality randomized controlled trials have shown that various forms of acupuncture, including so-called "sham acupuncture," during which no needles actually penetrate the skin, are equally effective for chronic low back pain, and more effective than standard care. In these and other studies, the effects were attributed to such factors as therapist conviction, patient enthusiasm or the acupuncturist's communication style.
Bruk av falske akupunkturnåler var altså like effektivt mot smerte som ekte akupunktur. Ergo ren placeboeffekt.
Vi har også sett at:
- å stikke pasienter med tannpirkere gir samme effekt som ekte akupunktur (se her, her og her)
- å stikke nålene i tilfeldige punkter eller ikke dypt nok gir samme effekt som ekte akupunktur (se her og her)
- å bruke nåler med teleskopskaft gir samme effekt som ekte akupunktur (se her og her)
I tillegg ser vi at:
- akupunkturens holdning til behandlingen (positiv/entusiastisk vs nøytral/nøktern) påvirker pasientens opplevelse av effekte (se her og her)
- jo bedre man kontrollerer for blinding, jo mindre effekt ser man (se her)
Andre artikler verdt å lese om nyere studier på akupunktur kan leses her, her, her, her og her.
Konklusjon
Så nei, det er liten grunn til å tro at akupunktur faktisk virker utover en mulig, marginal, smertestillende effekt som er så liten at den på ingen måte veier opp for den risiko akupunktur medfører. I omtalen av PAIN-studien skriver Science Daily:
If even sham acupuncture is as good as or better than standard care, then what is the harm? The answer lies in the adverse effect case studies. These studies were grouped into three categories: Infection (38 cases), trauma (42 cases) and other adverse effects (13 cases). Many of these adverse side effects are not intrinsic to acupuncture, but rather result from malpractice of acupuncturists. The most frequently reported complications included pneumothorax, (penetration of the thorax) and bacterial and viral infections. Five patients died after their treatment.
En annen analyse viser 86 dokumenterte tilfeller de siste 45 år hvor folk har mistet livet etter å ha mottatt akupunktur. (Her er det nok mørketall da man nok sjelden klarer å knytte sykdom og død til akupunktur, spesielt i land med dårligere helsevesen enn i rike, vestlige land.) Når det altså ikke finnes god dokumentasjon på effekt, er denne risiko, om enn så liten, alt for høy.
Loppa kommune markedsfører altså en behandling som ikke har noen dokumentert effekt. I tillegg bryter de norsk lov ved å publisere informasjon for en akupunktør som kommer med påstander om helseeffekt og viser til autoritative kilder for å gi inntrykk av effekt. Det er ille nok at akupunktører gjør dette på egne hjemmesider, men at en kommune bruker sine webressurser til å bryte norsk lov på dette vis, er ekstra ille.
Svært mange andre kommuner tilbyr også sine ansatte og kommunens innbyggere alternativ behandling som akupunktur. Dette skjer ofte i sammenheng med avtaler de har med lokale fysioterapeuter eller jordmødre som også benytter seg av akupunktur i sin behandling. Et kjapt Google-søk viser bl.a. at Lavangen kommune, Fyresdal kommune, Drammen kommune, Seljord kommune, Andebu kommune, Trøgstad kommune, Storfjord kommune, Nore og Uvdal kommune, Flakstad kommune, Bergen kommune, Hamar kommune, Horten kommune, Tromsø kommune, og sikkert svært mange flere kommuner tilbyr helsetjenester som inkluderer akupunktur.
Det er etter mitt syn svært beklagelig at offentlige helsetjenester samarbeider med tilbydere av udokumentert og ineffektiv behandling. Skal virkelig skattebetalernes penger brukes til å betale for tjenester som all forskning viser mest sannsynlig ikke virker? Ville de samme kommuner brukt penger på datautstyr som flere IT-eksperter hadde testet og konkludert med at ikke lot seg slå på? Ville de brukt penger på verktøy eller kontorrekvisita som var testet og viste seg å ikke virke? Penner uten blekk? Kopimaskiner som ikke kopierte? Jeg tror ikke det. Man forutsetter normalt at ting faktisk virker før man bruker penger på det, og kravet til slik dokumentasjon bør være ekstra høyt når det brukes av offentlige midler, men av en eller annen grunn synes helsetjenester å være unntatt dette kravet. Er ikke folks helse viktigere enn at kommuneadministrasjonen og politikere finansierer behandling som i studie etter studie viser seg å faktisk ikke ha noen virkning utover placeboeffekt?
Det er likevel ekstra grovt når Loppa kommune aktivt markedsfører slik behandling på ulovlig vis på sine nettsider, og jeg håper de snarest mulig fjerner dette. Ideellt sett skulle jeg også ønske at kommunene viste sine innbyggere så mye respekt at de ikke betalte for ineffektive helsetjenester for sine pasienter, men det er vel en trend det er vanskelig å snu.
Takk til Øystein Hagland Hansen for tips om denne saken!
Oppdatering 21.05.2012: NRK tok tak i saken og Loppa kommune fjernet teksten fra sine nettsider.
