Redaktør Charlotte Haug i Tidsskrift for Den norske legeforening har i dag en artikkel ute hvor hun forsøker å vurdere hva myndighetene visste om svineinfluensaen og vaksinen før det norske folk ble anbefalt å vaksinere seg i slutten av oktober 2009. Det er et interessant prosjekt, men dessverre bommer hun på noen viktige punkter.
Først må det sies at Haug var kritisk til vaksineringen allerede tilbake i 2009, så hun har definitivt en egeninteresse i å forsvare sitt eget tidligere standpunkt med denne nye artikkelen, og dermed kan det synes som om hun plukker dokumentasjonen litt selektivt for å støtte opp om tidligere meninger. I spørsmålet om HPV-vaksinen har vi sett at Haug har vanskelig for å endre mening selv når hun presenteres for ny informasjon, og det aner meg at det gjør seg gjeldende også i spørsmålet om massevaksinering.
Haugs utgangspunkt i lederen fra 6. mars 2012 er altså disse spørsmålene:
Hva visste egentlig helsemyndighetene om hvor farlig den nye influensaen var, hvor effektiv vaksinen var og hvilken risiko det var for bivirkninger da beslutningen om vaksinering ble fattet i oktober 2009?
En bra start. Men allerede i neste avsnitt bommer hun:
Dette har vi nå fått bedre innsikt i fordi Folkehelseinstituttet har gjort tilgjengelig 51 statusrapporter og 50 andre rapporter om pandemien som de sendte Helsedirektoratet og Helsedepartementet i perioden 26.4. 2009 - 7.1. 2010 (1). Nærmest fra dag til dag kan vi følge utviklingen av kunnskapen om pandemien fra den oppsto i Mexico i april 2009 til verste var over i Norge i januar 2010.
Måten hun formulerer seg får det til å høres ut som at Folkehelseinstituttet (FHI) endelig har lagt kortene på bordet og offentliggjort sentrale dokumenter. Men disse dokumentene har ligget ute svært lenge, faktisk helt siden tidlig 2010, i over to år. Jeg henviste til dem tilbake i juni 2010 da jeg selv blogget om svineinfluensaen, så det at Haug fremstiller det som om at dette er ny informasjon er litt suspekt. FHIs Preben Aavitsland skrev til og med en kommentar til nevnte bloggpost hvor han henviste til disse dokumentene, så å hevde at vi først nå har fått bedre innsikt i FHIs vurderinger under pandemien i 2009 er en svært misvisende påstand.
Hun skriver videre:
Sto man overfor en potensielt alvorlig sykdom da man fattet beslutningen om massevaksinering 23.10. 2009? Ja, ifølge direktør i Folkehelseinstituttet Geir Stene-Larsen. Til Aftenposten 18.2. 2012 sier han: «En pandemi er regnet som en potensielt alvorlig sykdom. Spanskesyken tok livet av 30 til 40 millioner mennesker.» Og han fortsetter: «Når vi i etterkant ser at dette ble en mild pandemi, kan man gjerne se at det ikke var nødvendig å sette i gang så kraftige tiltak som vi gjorde. Men den informasjonen får man først i ettertid.» […] Er det riktig at det først etter oktober 2009 ble klart at dette var en mild pandemi? Svaret er nei - ifølge Folkehelseinstituttets egne statusrapporter til Helsedirektoratet.
Jeg finner ikke dette sitatet fra Stene-Larsen på nett, så hun må henvise til noe som bare stod på trykk i papirutgaven av Aftenposten. Men når han henviser til "kraftige tiltak", så lurer jeg på om han ikke mener mer enn bare anbefaling om å vaksinere, og dermed også snakker om en annen tidsperiode enn det Haug tillegger ham?
Som rapporten fra Direktoratet for samfunssikkerhet og beredskap (DSB) påpekte, så ble det gjennom sommeren og høsten 2009 iverksatt store tiltak ved sykehus for å være beredt på en situasjon som kunne utarte seg til å bli verre enn det rapportene fra utlandet så langt pekte i retning av. Man visste altså på den ene side at dette så ut til å være en mild sykdom, men som det er beskrevet i pandemiplanen så tar man høyde for at viruset kan mutere og bli mer smittsomt eller farlig, og derfor ble det iverksatt "kraftige tiltak" for å være føre-var. I ettertid ser man at det var unødvendig, slik Stene-Larsen påpeker, men det var tiltak som var i tråd med beredskapsplanen for en pandemisk influensa.
Disse tiltakene ble gjennomført lenge før vaksineringen, så det aner meg at Stene-Larsen snakker om summen av alle tiltak som ble gjort i forbindelse med svineinfluensaen, ikke bare vaksineringen. Denne tolkningen mener jeg bekreftes av tidligere uttalelser fra Stene-Larsen hvor han allerede da vaksineringen startet, og en tid etterpå, sa at de visste sykdommen var mild men at vaksinering likevel var anbefalt.
Den 23. oktober 2009 sier han til Nettavisen at dødeligheten vil være lavere ved svineinfluensaen enn ved vanlig sesonginfluensa, og at han estimerer inntil 100 døde, men at dette er svært usikre tall. Den 28. oktober 2009 sier han til ABC Nyheter at det er en mild pandemi, og at det ikke vil være aktuelt å stenge skoler og andre samfunnsinstitusjoner, eller permittert gravide, slik de gjorde i bl.a. Brasil. Men han sier også videre:
- Hvis viruset hadde oppført seg annerledes og endret seg, ville vi kanskje vurdert det, sier Larsen.
Her ser vi at det på dette tidspunktet fortsatt rådet usikkerhet om at viruset kunne endre seg og bli farligere, noe som også går igjen i statusrapportene til FHI.
Norge hadde også uforholdsvis mange dødsfall sammenlignet med våre naboland høsten 2009, noe som også skapte noe uro, men som man antok var bare ren tilfeldighet. Det bidrar likevel til å forstå psykologien bak en del av de vurderinger som ble gjort, og som vi nå i 2012 i etterpåklokskapens lys så alt for lett kan kritisere.
Folkehelseinstituttet sa, som Haug påpeker, og som jeg har gjenttatt flere ganger her i bloggen, at svineinfluensaen kom til å være en mild sykdom for de aller fleste, men at den var veldig alvorlig for noen få, og at disse få ofte var urovekkende unge mennesker. Svineinfluensaen tok tross alt livet av fire barn og et par tenåringer, noe vi omtrent aldri ser med vanlig sesonginfluensa. Så det var en spesiell situasjon, en krevende situasjon, men FHI og Stene-Larsen var hele tiden klare på at dette var en mild sykdom.
Dermed stemmer det ikke helt når Haug forsøker å beskrive en situsjon hvor Stene-Larsen først nå i ettertid sier at de ikke visste noe om hvor mild sykdommen var, og dermed valgte å massevaksinere. Det var ikke sykdommens dødelighet som primært var årsaken til anbefaling om å vaksinere, det var at den rammet enkelte veldig hardt, og man ønsket derfor å immunisere flest mulig for å beskytte de spesielt utsatte, og for å redusere tyngden av fremtidige bølger av svineinfluensaen - noe vi har oppnådd med stor suksess.
Haug skriver videre:
Utover sommeren kommer det inn data fra hele verden som gjør estimatene stadig sikrere. 28.7. 2009 er det for eksempel klart at pandemien er mindre farlig enn vanlig sesonginfluensa: «Letaliteten basert på bekreftede tilfeller blir et overestimat i og med man ikke får med i nevneren alle de udiagnostiserte tilfellene. Vi anslår letaliteten til et sted mellom 1/1.000 (0,1 %) og 1/10.000 (0,01 %). Til sammenlikning anslås letaliteten ved sesonginfluensa å være rundt 2/1.000 (0,2 %).»
Det Haug dessverre overser, som så mange andre kritikere, er at medianalderen for dødsfall fra svineinfluensa lå nesten 50 år lavere enn ved sesonginfluensaen. Når medianalderen ligger på under 40 år for svineinfluensa, mens den ligger på 86 år ved sesonginfluensa, så er det i aller høyeste grad en spesiell situasjon, og derfor anbefalte man spesielt de i risikogruppene å vaksinere seg, men etterhvert også alle andre for å oppnå flokkimmunitet mot et virus som folk hadde lite eller ingen naturlig immunitet mot.
Det er også interessant å se at Haug siterer ufullstendig fra statusrapporten. Hun tar nemlig ikke med hele setningen i sitt sitat. Den fulle setningen lyder nemlig som følger (min utheving):
Til sammenlikning anslås letaliteten ved sesonginfluensa å være rundt 2/1.000 (0,2 %), altså høyere, og det skyldes trolig at sesonginfluensa rammer sterkere blant svake eldre.
Dette er ganske sentralt i risikovurderingen. Som jeg tidligere har skrevet her i bloggen så var svineinfluensa en ganske alvorlig influensa målt i antall tapte leveår, og hadde ikke eldre hatt naturlig immunitet og heller dødd i samme grad som ved en vanlig sesonginfluensa, ville man ansett dette for å være en mye mer dramatisk sykdom. Men ettersom en stor del eldre hadde naturlig immunitet ble dødstallene i denne utsatte gruppen "kunstig lave". Når det stort sett bare var de få unge som døde, personer i en gruppe som er naturlig sterke og dermed ikke er spesielt utsatt, virket dette samlet sett som "lave dødstall". Men antall døde kan ikke direkte sammenlignes med en vanlig sesonginfluensa. Dette overser Haug.
Hun skriver videre:
Og tall fra den sørlige halvkule, der influensasesongen alt var på hell, viste at færre enn man først hadde fryktet ble syke.
Jeg er usikker på hvilken kilde hun bruker for dette, for i statusrapporten hun siterer fra datert 28. juli skriver FHI:
Smittsomhet: WHO anser at viruset er mer smittsomt, med en sekundær angrepsrate på 18-30 % (mot 5-15 % for sesonginfluensa). […]
Andel smittet: Erfaringer fra tidligere pandemier og enkelte andre land nå tilsier kanskje at 30 % av befolkningen blir smittet og syke i første bølge. I tillegg kommer de som får asymptomatisk infeksjon. (Til sammenlikning regner med at 5-10 % av befolkningen rammes av sesonginfluensa hver vinter.) Seroepidemiologiske studier etter sommerens utbrudd i Australia og New Zealand kan gi bedre indikasjoner.
Sykdomsfremkallende evne: Vi anslår at flertallet, kanskje to tredeler, av dem som smittes, blir syke.
Dette gjentar de i statusrapportene helt frem til 29. oktober 2009, etter at avgjørelsen om å anbefale vaksiner er tatt, og etter at ca en halv million vaksinedoser er distribuert til kommunene.
Derfor blir det misvisende når Haug sier at de allerede i juli 2009 visste at færre enn forventet ble syke, fordi i følge statusrapportene sier WHO helt ut oktober at nesten dobbelt så mange vil bli syke sammenlignet med vanlig sesonginfluensa.
I statusrapporten FHI ga ut 23. oktober 2009, samme dag som de anbefalte vaksine til alle, skriver de:
En modelleringsartikkel fra USA og en fra Hellas kommer til ganske forskjellige resultater vedørende total andel smittede uten og med vaksinasjonsprogram. Studien fra USA antyder en andel på 63% mens den fra Hellas antyder 34%, noe som indikerer at slike modelleringsstudier må tas med en stor klype salt. (Planscenariet i Norge er at 20% av befolkningen blir syke i hovedbølgen.)
Hele risikovurderingen på dette tidspunkt lyder slik:
Vi forventer i Norge nå en videre økning av influensaaktiviteten Vi er usikre på om vi er i ferd med å gå inn i hovedbølgen. Vi antar at opp mot 20 % av befolkningen vil bli syke i hovedbølgen på rundt tre måneder pluss at noen blir smittet uten å bli syke. Anslaget er usikkert.
Sykdomsbildet er overveiende mildt og letaliteten lik eller lavere enn ved sesonginfluensa, men komplikasjoner og dødsfall rammer unge voksne mer enn gamle. Vi antar at godt under 1 % av de syke trenger sykehusinnleggelse, og at inntil 20 % av disse trenger intensivbehandling.
Vi kjenner ikke risikoen for at viruset skal få tilført nye gener som endrer dets resistens mot legemidler eller sykdomsfremkallende evne og som kan gjøre at vaksinen beskytter dårligere.
Det gir et litt annet bilde av den usikkerhet som rådet selv så sent som dette enn det Haug prøver å male for oss i sin lederartikkel.
Deretter skriver Charlotte Haug:
Sensommeren 2009 var det altså helt klart at vi verken sto overfor spanskesyken eller sars - heldigvis. Dette var altså før man iverksatte massevaksinering.
Mener hun virkelig at massevaksinering kun ville være forsvarlig om vi stod ovenfor en pandemi av samme dimensjoner som Spanskesyken eller SARS? Det synes jeg høres merkverdig ut. I pandemiplanen var Spanskesyke-scenarioet at inntil 13 000 nordmenn kunne dø, men man visste tidlig at tallet ville ligge på kanskje bare 100 dødsfall. Likevel var dette som sagt dødsfall hos relativt unge individer. Er ikke det god nok grunn til å vaksinere? Er ikke ønsket om å spare kanskje 100 unge liv verdt en vaksinedose til folk flest? I tillegg hadde man da også usikkerheten om viruset kunne endre seg og bli mer alvorlig…
Jeg synes Haugs fremstilling av risikovurderingene er mildt sagt ganske så tabloid. Vi har sett VG kjøre på med denne type svada de siste ukene, men i Tidsskriftet burde man forvente en noe mer grundig analyse.
Så kommer enda en halvsannhet fra Haug. Hun skriver:
Ja allerede i slutten av mai var Folkehelseinstituttet såpass sikre på at pandemien ble mild at de stilte spørsmål ved om man ikke burde forsøke å komme seg ut av avtalen man hadde gjort om innkjøp av pandemivaksine - til en kostnad av mange hundre millioner. Sitat (29.5. 2009): «Siden mye tyder på at sykdommen er mild, er det grunn for å vurdere muligheter for påvirkning av eller reforhandling med GSK for å kjøpe mindre eller ikke noe vaksine?»
Det er korrekt. Statusrapporten fra 29. mai 2009 stiller dette spørsmålet. Men deretter følger vurderingene som førte til at dette ikke skjedde, og de nevner ikke Haug. FHI skriver i sin statusrapport, etter å ha satt opp en tabell med ulike scenarier for hvordan ulike land i felleskap kan vurdere å utløse kjøpsavtalene eller forhandle i fellesskap, følgende:
Vurderinger
Beslutningen om å forsøke å utløse eller endre på avtaler og om hvem som eventuelt skal vaksineres, må bygge på et godt faglig grunnlag. Foreløpig er det for tidlig å ta slike beslutninger, og det er en fordel å utsette dem lengst mulig til vi har så mye informasjon om sykdommen som mulig, inkludert eventuelle endringer av viruset.
Norge har sikret seg gode avtaler dersom vi skulle ønske å vaksinere hele eller deler av befolkningen.
Konklusjon
Norge har sikret seg gode avtaler dersom vi skulle ønske å vaksinere hele eller deler av befolkningen mot ny influensa A(H1N1). Det er sannsynlig at vi må kjøpe 9,4 mio doser og uansett 4,7 mio doser. Vi vurderer at det nå ikke er riktig å forsøke å endre på dette.
Hvorfor nevner ikke Haug dette? Ja, helt fra april sa FHI at svineinfluensaen sannsynligvis ville være mild, så at dette spørsmålet om reforhandling av vaksineavtaler dukker opp en måned senere var ikke unaturlig. Men Haug ser ikke ut til å ha tatt innover seg at det var flere usikkerhetsmomenter på dette tidspunktet, og det ville være fullstendig uansvarlig å handle ut fra det lille man visste på et så tidlig tidspunkt.
Haug går så over til vaksinespørsmålet:
Og hva med vaksinen? Hva visste helsemyndighetene når? Er det riktig at de var ukjent med at det kunne oppstå alvorlige bivirkninger av vaksinen? Også på det spørsmålet er svaret nei.
Det er korrekt. Men jeg har aldri heller sett helsemyndighetene utelukke muligheten for alvorlige bivirkninger. I informasjonsskrivet fra FHI datert september 2009, før vaksinering av alle ble anbefalt, skriver de bl.a:
Eventuelle sjeldne bivirkninger kan bare oppdages ved alminnelig bruk av vaksinen i store befolkningsgrupper, og et omfattende system for å fange opp dette er derfor etablert nasjonalt og internasjonalt.
Dette var i tråd med WHO sine anbefalinger, fordi som Haug påpeker ble vaksinesikkerhet drøftet i WHO den 17. og 18. juni 2009:
I junimøtet drøftet komiteen både risikoen knyttet til Guillain-Barrés syndrom og viktigheten av å sette opp aktive overvåkingssystemer og kliniske studier som kunne avdekke sjeldne, alvorlige bivirkninger og eventuelt også mekanismen bak dem.
WHO sier i referatet fra dette møtet at Guillain-Barrés syndrom (GBS) oppstår innen 8 uker etter vaksinering, og risikoen ved vaksinering mot H1N1-utbruddet i USA i 1976 ga en hyppighet på ca 1 av 100 000 vaksinerte. Hyppigheten av GBS med vanlig influensavaksine, i den grad noen slik sammenheng kan sies å eksistere, er i verste fall ca 1 av 1 000 000. Ettersom GBS også kan oppstå som en konsekvens av en influensainfeksjon, har studier vist at risikoen for GBS faktisk senkes ved å vaksinere seg mot influensa. (En senere studie fra Kina hvor 90 millioner kinesere ble vaksinert mot svineinfluensa i 2009 viste også at andelen tilfeller GBS var lavere hos de vaksinerte sammenlignet med uvaksinerte.)
Men det var ikke bare GBS som var et bekymringsmoment. Haug skriver videre:
Det var også betydelig bekymring for hva adjuvans i influensavaksinen ville bety, og komiteen understreket at man hadde svært begrensede data for sikkerheten, ikke minst hos barn og gravide.
Det er også korrekt, men det forelå bedre sikkerhetsdata da man startet selve vaksineringen i Norge. Da FHI anbefalte massevaksinering 23. oktober 2009 gikk de gjennom eventuelle risikomomenter ved vaksinen, og skriver følgende i et avsnitt om sikkerhet ved vaksinen:
Vaksinen er godkjent av det europeiske legemiddelverket, EMEA og Statens legemiddelverk. I en pressemelding fra produsenten GSK 16. oktober 2009 skriver de blant annet: 2000 personer har til nå fått vaksinen som ledd i klinisk utprøving. Foreløpige resultater fra de første 356 personer som har fått Pandemrix viser at vaksinen har samme bivirkningsprofil som modellvaksinen. Adjuvansen brukt i Pandemrix har til nå blitt testet på til sammen 41 000 personer i kliniske utprøvinger.
Vaksinering med Pandemrix har nå startet i flere land. Foreløpige bivirkningsdata fra Sverige etter at ca. 70 000 doser er distribuert viser tilsvarende bivirkningsprofil som man har sett i de kliniske studiene og som er forventet ved vaksinering med sesonginfluensavaksine.
Det samme ser man hvis man tar en kikk på dokumentet fra EMEA datert 24. september 2009 hvor de også går detaljert gjennom alle risikomomenter som tiomersal og skvalen, og ser på hvilke kliniske studier som er gjort for de ulike vaksinene som de godkjente. Her omtaler de kliniske studier gjort på mock-up-vaksinen, alså samme vaksine med med H5N1-viruset heller enn H1N1, og viser til at det har vist seg å være trygt:
GSK has generated a significant amount of clinical data in adults and the elderly and limited data in children aged 3-9 years with the H5N1 mock-up vaccine. The AS03 adjuvanting system was associated with greater reactogenicity compared to corresponding doses of HA alone but the safety profile is still considered to be acceptable.
So far no safety signals have been detected that indicate an increased risk of autoimmune disease following the use of these adjuvants.
Når Haug da skriver i sin konklusjon at vaksinen ikke var klinisk testet før den ble tatt i bruk i Norge, er dette er altså feil. I tillegg til kliniske studier på Pandemrix spesifikt, så baserte også sikkerhetsvurderingene seg på ganske tunge data om sikkerhet som forelå fra bruk av skvalen i andre vaksiner. FHI skriver på sine nettsider:
Skvalen, som finnes naturlig i alle planter og dyr, dannes i leveren hos mennesker og inngår blant annet i kroppens forbrenning av kolesterol.
Skvalen har vært testet som tilsetning i vaksiner siden 1960-tallet. Hensikten har vært å øke immunresponsen. Slike stoffer i vaksiner kalles adjuvans. 40 millioner influensavaksiner med skvalen som adjuvans har vært solgt i Europa og andre land siden 1997. Data fra kliniske forsøk med over 50 000 deltagere viser ingen alvorlige sjeldne bivirkninger, spesielt ikke noen overhyppighet av autoimmune sykdommer.
I pakningsvedlegget til Pandemrix som var tilgjengelig og lå ute på nettsidene til Legemiddelverket allerede før vaksineringen startet er mulige bivirkninger også beskrevet ganske så tydelig:
Alle bivirkningene de deretter ramser opp er helt i tråd med de vi i ettertid har sett i praksis, med unntak av narkolepsi.
Så ja, man var klar over at det kunne oppstå sjeldne bivirkninger, men det forelå ingen god grunn til bekymring over dette basert på de studier som forelå og tidligere erfaringer med moderne tilsvarende vaksiner. Vaksinen var mer usikker enn vanlige vaksiner, og derfor ble det vektlagt at man måtte overvåke bivirkninger ekstra nøye, noe som også ble gjort. Men dette handlet om en risikoanalyse hvor man definitivt anså nytteverdien av vaksinen som større enn risikoen for sjeldne bivirkninger. Om det har vist seg å være riktig i ettertid er et umulig spørsmål å besvare. Å veie under 50 alvorlige bivirkninger opp mot et tilsvarende antall liv reddet, og en stor andel sykehusinnleggelser grunnet alvorlige komplikasjoner fra svineinfluensa, er vanskelig. Men å si at det forelå så tungtveiende grunner til å anta at vaksinen var usikker tilbake i 2009 at en anbefaling om vaksinering var ufornuftig, klarer jeg ikke å se det er dekning for å hevde.
Jeg oppfatter Haugs leder som en forvrengning av de faktiske forhold. Sikkerhetsvurderingene var mer komplekse enn det noe banale bildet hun gir, hvor hun mener det var meningsløst å vaksinere så lenge vi ikke stod ovenfor en ny Spanskesyke, eller fordi dødstallene var relativt lave. Hun ser på dødstall uten å vurdere aldersfordeling, hun antyder at Stene-Larsen snakker usant nå i etterkant, og hun sier at vaksinen ble tatt i bruk uten klinisk testing. Men ser vi på det totale bildet av dokumentasjon som finnes der ute, tyder det meste på at Charlotte Haugs vurderinger er feil, og at de er basert på en selektiv kildeutvelgelse og tendensiøse tolkninger av uttalelser.
