Ekko på NRK P2 hadde i går, 15. mai, et innslag de kalte: "Hvorfor virker akupunktur?" Du kan høre det ved å klikke på denne lenken.
Innslaget ble innledet ved at programlederen slo fast at akupunktur kan dempe smerte og kvalme, og for å finne ut hvorfor akupunktur virker hadde han med seg akupunktør og seniorforsker ved NAFKAM, Terje Alræk. En mann som naturlig nok er svært pro-akupunktur. For å representere den mer skeptiske siden hadde de med seg… ingen. Sukk.
Sendingen tok utgangspunkt i en fersk artikkkel skrevet av forskeren Helene M Langevin i The Scientist. Her skriver hun om sin forskning på kroppens bindevev, og om hvordan den reagerer når man stikker en nål inn i vevet. Hun beskriver at forskningen hennes viser hvordan bindevevet "griper tak" i nålen, og gjør at den får motstand når man skal trekke den ut igjen. Dette medfører igjen at fibre i bindevevet strekkes, og hun mener det kan forklare en del av effekten enkelte opplever fra akupunktur. I tillegg mener hun å ha avdekket at akupunkturens "meridianer" og dermed mer enn 80 prosent av akupunkturpunkter i armen følger bindevevsstrukturer.
Dette er en merkelig forskning som etter mitt syn starter i feil ende. Langevin fikk selv opplæring i akupunktur midt på åttitallet, så hennes forskning er et forsøk på å forklare hvorfor akupunktur virker. Problemet er at hun overser den store elefanten i rommet. All den beste forskningen viser etterhvert ganske så klart at akupunktur ikke virker. Her forsøker hun altså å finne en forklaringsmodell på et fenomen som ikke en gang eksisterer. Det er ganske bakvendt.
Alræk synes likevel forskningen til Langevin er høyt oppe på listen av den mest interessante forskningen som finnes på akupunktur. Det gir kun mening om man allerede har bestemt seg for at akupunktur virker og derfor ønsker å forstå hvorfor. Men Alræk er seniorforsker ved NAFKAM. Han burde vite bedre. Hvordan i all verden kan han så glatt ignorere alle nye studier som helt klart viser at det ikke finnes noen effekt av akupunktur?
Akupunktur og smerter
På spørsmål fra programleder sier Alræk at det har "god dokumentert effekt" på ryggsmerter/nakkesmerter, og jeg vil anta han da viser til den store metaanalysen publisert i 2012. Denne metaanalysen tok for seg 29 studier av beste kvalitet som til sammen inkluderte nesten 18 000 pasienter fra tidligere studier i Tyskland, Spania, Sverige, USA og Storbritannia. Jeg siterer fra min tidligere bloggpost om studien:
Og hva viste metaanalysen? Jo, pasientene rangerte sine smerter før og etter behandling på en skala fra 0 til 100. Før behandling lå gjennomsnitlig smertenivå på 60. Hos de som fikk ekte akupunktur sank denne verdien til 30 etter behandlingen. Hos de som fikk falsk akupunktur sank den til 35, og hos de som fikk standard behandling sank den til 43.
Hva kan vi lese ut av dette? Vel, det mest interessante er kanskje at falsk akupunktur virker ganske mye bedre enn standard behandling, altså fysioterapi eller smertestillende medisiner! Det siste skulle man tro hadde god effekt, noe det til en viss grad også har, men effekten av å gå til en behandler som ikke gjør noenting som helst annet enn å la deg ligge og slappe av litt i troen på at de blir behandlet er altså mye bedre!
[…]
Men hva så med den ekte akupunkturen? Den virket tross alt litt bedre enn den falske. På en skala fra 0 til 100 senket den ekte akupunkturen smertene 5 prosentpoeng mer enn den falske. Så da virker akupunktur altså?
Vel, media har rapportert dette på to måter. Noen steder leser man at dette beviser at akupunktur faktisk er effektivt for kroniske smerter, mens andre har en noe mer edruelig holdning til disse resultatene. Jeg tilhører sistnevnte kategori, for her må man ta et steg tilbake og se hva studien faktisk viste. Hadde man droppet gruppen med falsk akupunktur hadde effekten av akupunktur vært tilsynelatende dramatisk. Men straks vi kaster inn gruppen som får falsk akupunktur, så blir den plutselig ikke så imponerende lenger.
En forskjell på 5 prosentpoeng er en effekt som ikke er klinisk signifikant. Det betyr at man ser tallet når man lager et gjennomsnitt av mange verdier, men for den enkelte pasient vil ikke en så liten forskjell være merkbart. Forskjellen mellom falsk akupunktur og ekte akupunktur er i praksis null på nakke- og ryggsmerter. Den lille statistiske forskjellen skyldes mest sannsynlig manglende blinding, og om du leser min originalbloggpost om denne metaanalysen så får du mange eksempler på hvor dramatisk effekt akupunktørens holdning kan ha på den smertestillende effekten hos pasienten. Når en studie altså ikke er skikkelig blindet, så vil mange faktorer spille inn og påvirke pasientens opplevelse av smerte.
Likevel har akupunktører prestert å bruke denne store metaanalysen som bevis for at akupunktur virker. Basert på en effekt så liten at den ikke er merkbar hos pasientene, og som etter all sannsynlighet skyldes manglende blinding. Selv om man tar på seg skylappene og later som om det ikke finnes noe blindingsproblem, så vil likevel akupunkturens effekt være så marginal at det ikke finnes noe som helst rasjonale for å penetrere pasienten hud med nåler, når falsk akupunktur gir samme effekt. Spesielt ikke når behandlingsmetoden kan ha ganske alvorlige bivirkninger, som for eksempel dødsfall.
Langevin og bindevev
Langevin sin forskning, som strekker seg tilbake til rundt 2001, har også blitt grundig kritisert av andre. Les for eksempel denne artikkelen for mer inngående kritikk. Interessant nok ser det ut til at Langevin er klar over at effekten av akupunktur mest sannsynligvis er placebo. I en artikkel om akupunktur mot smerter i korsryggen publisert i The New England Journal of Medicine, skriver hun og hennes medforfattere:
There is continuing debate in the medical community regarding the role of the placebo effect in acupuncture. As noted above, the most recent well-powered clinical trials of acupuncture for chronic low back pain showed that sham acupuncture was as effective as real acupuncture. The simplest explanation of such findings is that the specific therapeutic effects of acupuncture, if present, are small, whereas its clinically relevant benefits are mostly attributable to contextual and psychosocial factors, such as patients' beliefs and expectations, attention from the acupuncturist, and highly focused, spatially directed attention on the part of the patient. These studies also seem to indicate that needles do not need to stimulate the traditionally identified acupuncture points or actually penetrate the skin to produce the anticipated effect.
Nettopp. Den beste forskning viser ingen forskjell på ekte akupunktur og falsk akupunktur, men dette mener likevel seniorforsker Alræk er god dokumentasjon på at akupunktur er effektivt. Hvordan han kommer til den konklusjonen er fullstendig uforståelig, og etter mitt syn svært vitenskapelig uredelig.
Holistisk placeboeffekt
Alræk fortsetter med å fortelle at et av mysteriene rundt akupunktur er at det kan påvirke andre aspekter ved pasientens helse enn det de får behandling for. At en pasient kan få behandling for vond nakke, og så opplever de at magen blir bedre. Han snakker om samspill i kroppen, hvordan alt henger sammen, og hvordan vestlig medisin har kommet til kort fordi de "fragmenterer" kroppen heller enn å se på det som en helhet. Vel, det eneste store mysteriet her er at Alræk opplever dette som et mysterium, for dette skriker placeboeffekt av full hals.
Hele poenget er at akupunktur ikke har noen spesifikk terapeutisk effekt. Det er selve behandlingssituasjonen som påvirker pasienten. Det å møte en empatisk behandler, bli berørt, snakke sammen, ligge ned og slappe av, føle seg ivaretatt og kunne fokusere på seg selv en time i en stresset hverdag. Placeboeffekt er også i stor grad en forventningseffekt, og det å motta en "tusenvis av år gammel behandlingsmetode fra det fjerne Østen" kan definitivt gi stressreduksjon og endret opplevelse av subjektive symptomer som smerte og kvalme fordi man forventer det, bevisst eller ubevisst.
I tillegg vil kognitive feilslutninger som "post hoc ergo propter hoc" gjøre seg gjeldende. Altså at man etter behandling opplever å bli bedre fra en lidelse man ikke fikk behandling for, og så gir man akupunkturen æren for dette. Man ser sammenhenger som ikke er der. Sykdommer og symptomer svinger, og det meste går over av seg selv. Dette er ikke mystisk, Alræk. Det er akkurat som forventet om man tar innover seg hvordan mennesker lurer seg selv og hvordan placeboeffekten virker.
At akupunkturens effekt er placeboeffekt er vist gjennom mange gode studier. Vi har for eksempel sett at å stikke pasienter med tannpirkere gir samme effekt som ekte akupunktur (se her, her og her). Vi har sett at å stikke nålene i tilfeldige punkter eller ikke dypt nok gir samme effekt som ekte akupunktur (se her og her). Vi har sett at å bruke nåler med teleskopskaft hvor nålen glir inn i skaftet heller enn å penetrere huden gir samme effekt som ekte akupunktur (se her og her).
I tillegg ser vi at akupunkturens holdning til behandlingen (positiv/entusiastisk vs nøytral/nøktern) påvirker pasientens opplevelse av effekt (se her og her), og denne kommunikasjonen kan skje ubevisst og uten å prate.
Det er altså irrelevant hvor man stikker nåler, hvor dypt man stikker dem, om man i det hele tatt stikker dem gjennom huden, for pasienten vil oppleve en effekt så lenge de tror de får ekte behandling. Dette ignorerer Alræk fordi han bare vet at det virker. En usedvanlig tvilsom innstilling å ha for en forsker.
Flere studier
Programlederen vil så vite mer om forskningen til Alræk og hva akupunktur kan virke for, og Alræk forteller om en studie gjort på pasienter med urinveisinfeksjon der akupunktur viste seg å ha god effekt. Her viser han til sin egen studie fra 2004, en studie hvor en gruppe kvinner fikk akupunkturbehandling og ble sammenlignet med en gruppe som fikk ingen behandling. Grøss. Effekten var for to av tre endepunkter marginal, men for det ene objektive målet, resturin i blæren, fant de en signifikant effekt hos behandlingsgruppen.
Men studien var ikke blindet. Og kontrollgruppen fikk ingen falsk akupunktur. Nettopp her ligger den enorme uærligheten fra akupunkturene, fordi om vi analyserer studier med varierende grad av blinding, så ser vi en tydelig og klar trend mot at effekten blir mindre jo bedre blindingen er. I studier uten blinding, som i Alræks studie, så ser man gjerne en effekt. I studier med en kontrollgruppe som får falsk akupunktur, men hvor akupunktøren ikke er blindet, så blir effekten nesten borte. Litt effekt gjenstår fordi så lenge akpunktøren vet om de gir ekte behandling eller ikke, så vil deres oppførsel påvirke pasientens opplevelse. I studier hvor man har reell dobbeltblinding, altså hvor man bruke falske nåler som gjør at selv akupunktøren ikke vet om nålen penetrerer huden eller ikke, så finner man ingen effekt overhodet.
Alræk hevder også det er vist god effekt av akupunktur på såkalt "jumper's knee", men et søk i PubMed viser ingen publiserte studier på akupunktur for denne lidelse. Det nærmeste jeg kommer en er studie uten kontrollgruppe på bruk av laserakupunktur som hevdet å finne en smertestillende effekt hos vektløftere. Igjen, ingen kontrollgruppe og dermed naturlig nok ingen blinding. Dette kalles placeboeffekt. Etter litt nøyere søk fant jeg også en kinesisk studie omtalt, men også denne var uten kontrollgruppe og forteller oss ikke om effekten er reell eller placeboeffekt. Jeg er usikker på hvorfor Alræk trekker frem "jumper's knee" når ingen relevante studier på dette synes å være publisert.
Et annet helseproblem Alræk mener akupunktur kan hjelpe mot er hetetokter hos kvinner i overgangsalderen. Igjen viser han da til en studie han selv var med på, den såkalte Acuflash-studien publisert i 2008. Men igjen finner vi en studie hvor en gruppe kvinner fikk "livsstilsråd i form av egenomsorg med tillegg av ti behandlinger hos akupunktør", mens den andre gruppen "kun fikk råd om egenomsorg i 12 uker". Ikke spesielt sjokkerende fant man at de kvinnene som fikk gjentatte behandlinger hos akupunktør opplevde en bedre effekt enn de som satt alene hjemme og aldri fikk behandling. Hvordan seriøse forskere kan mene at dette forteller oss noe som helst om akupunkturens effekt er merkverdig.
Til slutt trekker han frem svangerskapskvalme, og igjen antar jeg han da sikter til en studie utført av NAFKAM selv tilbake i 2004/2005. Her fikk halvparten av kvinnene et armbånd med en liten kule som trykker på et spesielt punkt på håndleddet, mens den andre gruppen fikk et "placeboarmbånd", altså uten denne kulen. Kvinnene som fikk akupressur-armbånd opplevde mindre kvalme enn den andre gruppen. Igjen en studie som ikke er blindet, og igjen en studie på et symptom som har en stor subjektiv komponent og derfor er midt i målgruppen for placeboeffekt.
Konklusjon
Det er utrolig synd at NRK kjører et så villedende og ukritisk radioinnslag. Terje Alræk er selv akupunktør, og han har åpenbart en egeninteresse i å vise at akupunktur virker. Dette gjør han ved å vise til en håndfull små, ublindede studier uten noen reell kontrollgruppe. De store metaanalyser som viser at akupunktur ikke virker, forvrenger han enten konklusjonen av, eller unnlater å nevne. Det er ganske grovt.
Interessant nok kommer Alræk med følgende innrømmelse i et leserinnlegg i Dagens Medisin tidligere i år:
Vi er innforstått med at effekten av akupunktur ikke alltid fremstår som stor når vi sammenligner den med «narreakupunktur», men effekten blir større når vi sammenligner akupunktur med den behandlingen som ellers tilbys pasienter med kroniske smerter.
Her tyr han til et knep som blir mer og mer vanlig hos alternative behandlere. All den beste og nyeste forskning viser at akupunktur ikke virker, og det ser Alræk ut til å egentlig være inneforstått med. For å rasjonalisere videre bruk av behandlingsmetoden må de derfor finne en annen måte å forsvare det på, så de sier i praksis at "placeboeffekt er godt nok". Selv om ekte akupunktur ikke virker bedre enn falsk akupunktur, noe som viser at akupunktur ikke egentlig virker og at alle teorier om akupunkturpunkter, meridianer og Qi er tull, så tviholder de på det så lenge noen pasienter føler at det virker for dem. Så lenge de opplever en placeboeffekt, og at denne kan være bedre enn ved annen type behandling, så mener de akupunktur kan forsvares.
Ja, det er flott at akupunktur kan ha en smertestillende og kvalmedempende effekt gjennom ren placeboeffekt, men det legitimerer ikke å si at akupunktur virker. Vi vet etterhvert ganske godt at akupunktur ikke har noen spesifikk terapeutisk effekt, så det interessante må heller være å finne ut hvilke deler av behandlingen som gjør at pasientene opplever en slik placeboeffekt. Empati, tid, samtale, ritualer, avspenning og andre elementer bør kanskje i større grad inn i standardbehandlingen. Men ikke stikk folk med nåler når det ikke har noen terapeutisk effekt.
Jeg har tidligere dissekert akupunkturforeningens forsvar på å vise at akupunktur virker, hvor de la frem en rekke studier som alle som en var fullstendig ubrukelige. Oops, jeg har forresten gjort det to ganger. Når selv akupunkturforeningen ikke evner å legge frem studier som faktisk viser at akupunktur virker, så må det stå ganske dårlig til i det faget. Det burde NRK tatt seg bryet til å sette seg inn i før de villedet sine lyttere så til de grader som de gjorde i går formiddag.
