Dette gjør meg opprørt. Leder for Akupukturforeningen, Cecilie Brewer, er igjen ute og forvrenger fakta i et innlegg, denne gang i Dagens Medisin. Det er forståelig at Brewer må forsvare den virksomhet hun og hennes medlemmer bedriver, men man burde kunne forvente et minimum av ærlighet fra en leder av en slik forening.
Brewer var også ute med en kronikk om akupunktur etter at NRK-programmet Folkeopplysningen hadde kritisert behandlingsmetoden. Denne kronikken var så full av uriktige påstander og forvrengning av fakta at jeg skrev en lang bloggpost hvor jeg plukket den fra hverandre. Les den.
I denne artikkelen i Dagens Medisin gjentar hun mye av de samme feilaktige påstandene. Hun starter med å proklamere hvor viktig det er med dokumentert effekt av behandling, noe som er ganske ironisk da akupunktur ikke har noen dokumentert effekt. Hun er freidig nok til å skrive:
Utfordringen vi står overfor med akupunktur som behandlingsform i dag, knytter seg ikke lenger til å bevise effekt, men behov for økt kunnskap om selve virkemekanismen.
Nei, utfordringen akupunktører står ovenfor er å forsvare sin egen eksistens ettersom alle nye, gode studier hvor man har god blinding viser at akupunktur ikke er annet enn placeboeffekt. Jeg skal ikke gjenta meg selv fordi denne forskningen har jeg oppsummert grundig tidligere, blant annet i denne bloggposten.
Selv om Brewer mener det ikke er nødvendig å diskutere om akupunktur faktisk virker, fordi hun bare vet at det gjør det, så begynner hun likevel med en tirade av studier for å vise at akupunktur virker.
Først viser hun til en mye omtalt metaanalyse som jeg også viet en egen bloggpost til i fjor, og i motsetning til det Brewer hevder, så viser den med all tydelighet at akupunktur ikke virker. Kort sagt viste metaanalysen en ikke-klinisk-relevant forskjell mellom ekte og falsk akupunktur, en forskjell som mer enn kan forklares gjennom manglende dobbeltblinding. Å hevde at en ikke-klinisk-relevant forskjell over narreakupunktur i studier som ikke er dobbeltblindede beviser at akupunktur virker, er temmelig desperat.
Deretter fortsetter hun med studier som skal vise at akupunktur virker, selv om hun altså mener dette er helt unødvendig å bruke tid på:
Annen sentral forskning finner vi i Cochranes Reviews «Top 50 Reviews«» (2). Metaanalysen «Acupuncture for shoulder pain» (2008), skrevet av Green S, Buchbinder R og Hetrick SE, undersøker hvorvidt akupunktur har effekt i forhold til skuldersmerter. Ni forskningsstudier ble analysert og 500 personer med skuldersmerter ble testet. Pasientene fikk enten akupunktur, placebo, ultralyd, milde bevegelser eller øvelser to til tre ganger i uken i tre til seks uker. Selv om studiene var små, gir Cochrane-oversikten bevis på effekten av akupunktur.
Merkelig nok viser hun her til en dynamisk generert toppliste over Cochrane-reviews, og når jeg sjekker finnes ikke nevnte review i noen av listene. Hvorfor ikke heller henvise rett til studien som man finner her?
Vel, jeg kan tenke meg hvorfor, fordi hun vil nok ikke at noen egentlig skal lese originalstudien. For hva sier den? Jo:
The improvements with acupuncture for pain and function were about the same as the effects of receiving a fake therapy for 2 to 4 weeks.
Huff da. Riktignok fant de også to studier (av ni totalt) som ga en liten kortvarig effekt til fordel for akupunktur:
One study showed that acupuncture improved shoulder function more than fake therapy after 4 weeks. But after 4 months, improvements were about the same with only an improvement of 4 more points on a scale of 0 to 100 with acupuncture.
One small study showed that acupuncture plus exercise was better than just exercise for improving pain, range of motion and function for up to 5 months.
Men som Brewer godt vet så betyr dette lite eller ingenting. Et par små studier som viser litt effekt, effekt så liten at den ikke er merkbar, forteller oss ingenting, og det samme sier analysens forfattere som konkluderer slik:
Due to a small number of clinical and methodologically diverse trials, little can be concluded from this review. There is little evidence to support or refute the use of acupuncture for shoulder pain although there may be short-term benefit with respect to pain and function. There is a need for further well designed clinical trials.
Hvordan kan Brewer være frekk nok til å trekke frem en slik review som dokumentasjon på at akupunktur virker når forfatterne selv sier at reviewen ikke kan slå fast dette? Ikke bare det, men 7 av 9 studier i analysen viste ingen forskjell mellom akupunktur og placebo! Huff.
Brewer fortsetter, denne gangen med å plukke småstudier som synes å bekrefte sitt syn, stikk i strid med den metode hun selv proklamerer seg tilhenger av innledningsvis.
I Norge har vi flere doktorgrader (3) som ser på effekten av akupunktur og flere er påbegynt. Terje Alræk (2004) ved Universitetet i Bergen fokuserte doktorgradsarbeidet sitt på akupunktur for urinveislidelser, He Dong (2008) ved Universitetet i Oslo på «Effect of Acupuncture on Smoking Cessation and Chronic Neck and Shoulder Pain» og Roar Jensen (2009) ved Universitetet i Bergen på akupunkturbehandling som behandling av langvarige knesmerter («Patellofemoral pain syndrome - Studies on a treatment modality, somatosensory function, pain and psychological parameters»).
La oss se hva hun klarte å grave frem. Dong sine studier har den åpenbare svakhet at de er små, enkeltblindede, og at studiens forfatter også var den som utførte akupunkturen. Hun satte altså selv nåler i enten anerkjente akupunkturpunkter eller på steder som ikke skal ha noen helseeffekt i følge akupunkturlæren, og sammenlignet så utfallet hos pasientene. Men Dong vet selvsagt selv hvilke pasienter som får ekte og falsk akupunktur, og da hun har en interesse i å få positive resultater vil det være tilnærmet umulig for henne å ikke påvirke utfallet av studien gjennom sin oppførsel. Vi vet at behandlerens oppførsel påvirker pasientenes opplevelse sterkt, så dette alene kan forklare de små, men positive resultatene hun fikk fra studiene sine.
Som jeg har gjentatt til det snart kjedsommelige så viser de store systematiske analyser av forskning på bruk av akupunktur mot smerte at det ikke har noen effekt utover placebo. Å plukke ut noen små, enkeltblindede studier for å "bevise" at akupunktur virker, er uvitenskapelig og rett og slett lureri.
Så hva har andre forskere har kommet frem til? En av Dongs studier så på effekten av akupunktur for å slutte å røyke. Mens Brewer mener det altså er vektig dokumentasjon at Dongs ublindede og selvutførte små studier viste en positiv effekt, så lar hun selvsagt være å nevne at Cochrane sin systematiske analyse av denne behandlingen viser null effekt. Her fra Acupuncture and related interventions for smoking cessation (2011):
Acupuncture was less effective than nicotine replacement therapy (NRT). There was no evidence that acupuncture is superior to waiting list, nor to psychological interventions in short- or long-term. The evidence on acupressure and laser stimulation was insufficient and could not be combined. The evidence suggested that electrostimulation is not superior to sham electrostimulation.
Det andre Dong så på var akupunktur mot kroniske smerter i nakke og skuldre. Cochrane har en review fra 2006 på kroniske nakkesmerter og konkluderer der med at det finnes evidens av moderat kvalitet for at akpunktur kan ha noe effekt. Men igjen sliter vi her med at manglende blinding i seg selv er nok til å forklare denne lille bedringen vi ser, fordi vi vet at behandlerinteraksjon med pasienten kan ha en stor smertestillende effekt i seg selv.
En større review som så på akupunktur mot smerte av ulike typer fant at akupunktur ikke hadde klinisk relevant bedre effekt enn placebo.
Når et gjelder skuldersmerter spesifikt så viste en Cochrane-review fra 2006 at det ikke fantes god evidens for at akupunktur virket.
Men hun gir seg ikke med det. Hun nevner også Terje Alræk, men også hans publiserte studier er alle ublindede! Man tar en gruppe kvinner og gir dem akupunktur, mens en annen gruppe får ingen behandling. Og til alles store sjokk så opplever de som får behandling at de føler seg bedre! Bravo, Alræk. Du har nettopp dokumentert at enhver behandling har en tilhørende placeboeffekt. Og dette mener altså Brewer er overbevisende, hun som innledningsvis var så opptatt av god vitenskapelig metode. Sukk.
Hva så med sistemann, Roar Jensen? Joda, samme historie atter en gang. En ublindet studie som ikke er annet en hypotesedannende. En studie som til og med skriver:
The health status was significantly lower and mental distress was significantly higher in PFPS patients than in a comparable group comprising 23 healthy subjects. Further, the level of mental distress increased and the health status deteriorated with increased intensity of pain and impairment of knee function. We hypothesize that pain and reduced function produce mental distress in PFPS patients, and that this influences their experience of pain.
Med andre ord: Smerter øker stress, og ved å redusere stress reduseres også opplevelsen av kronisk smerte. Dette er velkjent. Økt stress gir økt smerte. Dermed vil en behandling som kun baserer seg på placeboeffekt ha en smertestillende effekt fordi man reduserer stress, angst og usikkerhet. Ved å påvirke disse, påvirker man opplevelsen av smerte.
Studien sier mer eller mindre rett ut at her er placeboeffekten og stressreduksjon den mest sannsynlige forklaring på den smertereduserende opplevelse pasientene som fikk akupunktur hadde. Og igjen sitter jeg måpende tilbake og lurer på hvorfor Brewer mener dette viser at akupunktur virker.
Brewer fortsetter ved å vise til en studie av Einar K. Borud som så på bruk av akupunktur i behandling av hetetokter i forbindelse med kvinnelig overgangsalder. Og hva tror dere problemet med denne studien er? Jo, den er ikke blindet og man har ingen relevant kontrollgruppe. I studien sammenlignet man kvinner som mottok akupunktur og råd om tiltak de kunne gjøre selv, med kvinner som bare fikk rådene alene. Igjen en studie som viser at behandling trigger placeboeffekt, men som ikke forteller oss noe mer enn det.
Igjen bør vi heller se på en systematisk gjennomgang av forskning, heller enn enkeltstudier. En review fra 2009 som så på bruk av akupunktur mot overgangsalderrelaterte hetetokter hos kvinner konkluderer slik:
Sham-controlled RCTs fail to show specific effects of acupuncture for control of menopausal hot flushes.
Ingen dokumentasjon på effekt altså.
Så fortsetter Brewer med denne påstanden:
En studie gjennomført av E. M. Walker et al. (2008) viser også at akupunktur reduserer bivirkninger som kan oppstå ved medikamentell behandling av brystkreft («Acupuncture for the Treatment of Vasomotor Symptoms in Breast Cancer Patients Receiving Hormone Suppression Treatment»
Denne studien er den første som virker noenlunde rigid og som har en skikkelig kontrollgruppe. Den viser at akupunktur var like effektivt som medisinen venlafaxine, og med færre bivirkninger. Men igjen er dette én enkelt studie. En review som undersøkte de kontrollerte studier på området, inklusiv Walker et al, konkluderte negativt grunnet sprikende resultater:
In conclusion, the evidence is not convincing to suggest acupuncture is an effective treatment of hot flash in patients with breast cancer.
Men igjen, dette nevner selvsagt ikke Brewer. Hun plukker heller ut den ene studien som var positiv heller enn å se på summen av alle data, og hun nevner ikke de to tilsvarende studiene som var negative.
Likevel konkluderer Brewer slik:
Av dette og annen forskning følger det at behandlingseffekten av akupunktur både er bredt og godt dokumentert.
Hadde jeg ikke jevnlig barbert hodet mitt så hadde jeg nå revet ut håret mitt i ren frustrasjon.
Dessverre gir hun seg ikke der. Etter nå å ha "bærplukket" små enkeltstudier som viser positiv effekt selv om summen av studier konkluderer negativt, så peker hun nå også til metoder som ikke har noe som helst med klassisk akupunktur å gjøre for å forsøke å gi akupunktur en aura av legitimitet. Hun skriver:
Akupunktur har kommet for å bli – også i norsk, offentlig helsevesen. Helsedirektoratet slår fast at bruk av nåler i fysioterapi utløser refusjon, fordi metoden har effekt.
Det hun her viser til er triggerpunktbehandling, eller såkalt "dry needling". Dokumentasjonen på effekt for dette er lav, og i tillegg er det like fjernt å si at dette har noe med akupunktur å gjøre som å si at en sprøyte er akupunktur fordi den involverer en nål som stikkes inn i huden. Triggerpunktbehandling baserer seg ikke på akupunkturens lære om meridianer og qi, men baserer seg derimot på å stimulere såkalte triggerpunkter i muskler for å redusere smerte og/eller øke bevegelighet. Det kan finnes en viss overlapp i tenkemåten, men det blir ganske søkt å bruke triggerpunktbehandling som dokumentasjon på at akupunkturens lære skal være korrekt.
Den samme innvending gjelder for øvrig også når man blander inn elektroakupunktur i debatten om effekt av klassisk akupunktur. At elektrisk stimulering av nerver (såkalt TENS) kan ha en effekt, er dokumentert, men det forklarer likevel ikke at klassisk akupunktur har noe for seg. Studier som blander sammen de to teknikkene grumser til konklusjonene vi kan trekke fra dem.
Deretter tyr Brewer til den logiske tankefeilen "appell til popularitet", iblandet litt "appell til autoriteter":
En befolkningsundersøkelse utført av Opinion Perduco viser at hver femte lege henviser pasienter til akupunktur, og at 80 prosent av legene vil gjøre det hvis pasienten har en indikasjon egnet for akupunktur.
Jeg er litt usikker på hvor hun henter disse påstandene fra da undersøkelsen hun viser til ikke sier noe om dette, og undersøkelsen i seg selv omtaler jeg grundig i min forrige bloggpost om Brewer. Uansett er det irrelevant all den tid popularitet eller legers velvilje til å la pasienter få bruke behandling de føler hjelper dem så lenge det ikke er farlig, ikke sier noe om behandlingseffekten.
Igjen er det altså påfallende at Brewer innleder sin artikkel med å hevde at akupunktur er så godt dokumentert at det eneste vi trenger å diskutere er virkningsmekanisme, før hun ender opp med å selektivt plukke noen små enkeltstudier og appellere til autoriteter og popularitet for i desperasjon å forsøke å vise at akupunktur virker.
Brewer konkluderer slik:
På bakgrunn av dette er det på tide at norske myndigheter tar grep: Akupunktør må bli en beskyttet tittel på linje med annet helsepersonell med krav til utdannelse og egnethet. Dette er et viktig og nødvendig for å sikre kvaliteten i tjenestene og gi pasientene den sikkerheten de har krav på.
Nei, dette er tull. Vi skal ikke beskytte en tittel som er basert på udokumentert behandling, fordi det vil gi inntrykk av at myndighetene anerkjenner at behandlingen har dokumentert effekt. Ettersom akupunktur kan ha tildels alvorlige bivirkninger (se også her og her) er det viktig at de som utfører akupunktur er godt opplært, men å beskytte tittelen vil gi feil signal til publikum. Skal "akupunktør" være en beskyttet tittel må behandlingen de gir ha en tydelig og godt dokumentert helseeffekt. Det har det ikke. Tvert i mot tyder de beste studier hvor man bruker god blinding, ja til og med dobbeltblinding, at effekten uteblir.
Det er også litt morsomt at artikkelen slutter med:
Ingen oppgitte interessekonflikter
Nei, vi kan nok ikke anta at leder for akupunkturforeningen har noen interessekonflikter i en artikkel som forsvarer akupunktur…
Så Brewer skuffer og sjokkerer igjen. Dette er så villedende og systematisk uredelig at jeg blir sint. Hun burde holde seg for god til å lure leserne på denne måten, og jeg håper mine bloggposter mot hennes artikler kan gi litt balanse til hennes uredelige argumentasjon.
Hun innleder med å klage på det hun kaller "forutinntatte standpunkter og holdninger", men når hun selv skal argumentere gjør hun intet annet enn å selv vise forutinntatte standpunkter og holdninger, fordi hennes påstander er ikke i tråd med hva forskningen forteller oss, og hun derfor må ty til triksing.
Vi som er skeptiske til akupunktur har vitenskapen på vår side. Det er tungt for Brewer å svelge, men det legitimerer ikke at hun forvrenger vitenskapelig forskning slik hun her gjør atter en gang.
