Vi er midt oppe i en pandemi. Denne gangen er det viruset SARS-CoV-2 som herjer, og som kan gi sykdommen covid-19 hos de som blir smittet. Men det er bare 11 år siden sist vi opplevde en pandemi, og erfaringene fra å vaksinere mot svineinfluensa kan naturlig nok gjøre enkelte skeptiske til å si ja til en ny pandemivaksine. Det er forståelig, men er det likevel rasjonelt?
Dette er del 1 av en serie på 3 bloggposter om korona og vaksiner.
Les del 2: Kan vi stole på en koronavaksine?
Les del 3: Bør vi ha obligatorisk vaksinering?
Da svineinfluensapandemien dukket opp tidlig i 2009 ble arbeidet med å utvikle en influensavaksine for å bekjempe viruset raskt iverksatt. Dette burde i utgangspunktet være ganske uproblematisk da vi har mange tiår med erfaring som viser at sesonginfluensavaksinen er særdeles trygg, selv om dens effektivitet i snitt bare ligger på et sted rundt 60 prosent.
* Les også: Virker influensavaksinen? (Saksynt)
Årsaken til dette er ikke at vaksinen i seg selv er "mislykket", men at den må tilpasses hvert år for å målrettes mot de varianter av influensavirus man antar vil være rådende kommende sesong på vår del av kloden.
Vaksinen beskytter mot flere ulike varianter av influensa hvert år, men akkurat hvilke varianter som vil være relevante kommende sesong er en slags "gjetning" basert på faglig kvalifiserte antakelser. Ofte treffer man ganske godt, og effekten kan ligge på over 90 prosent, mens andre ganger bommer man grovt, og effektiviteten synker til kanskje ned mot 30 prosent, litt avhengig av aldersgruppe.
Men selv når man bommer på hvilket influensavirus som vil være mest aktivt, vil de andre antigenene mot mindre dominerende virus fortsatt være relevante, så vaksinen er aldri totalt ineffektiv.
Og selv når vaksinen "bommer" et år, peker enkelte data i retning av at hvis man da får influensa, så opplever man noe mildere symptomer, kanskje på grunn av det som kalles kryssimmunitet. Dette betyr at immunitet mot et annet influensavirus enn det man er smittet av gjør immunforsvaret bedre i stand til å delvis bekjempe det aktuelle viruset.
Å lage en svineinfluensavaksine i 2009 handlet derfor primært om å identifisere den nye varianten av H1N1-influensaviruset (som tidlig fikk betegnelsen A(H1N1)pdm09 eller A/California/7/2009(H1N1)pdm), dyrke viruset i store nok mengder på kort tid, og så tilsette inaktiverte (døde) virus i vaksinen. (I del 2 forklarer jeg nærmere hvordan slike vaksiner virker.)
Disse døde virusene kan ikke utløse sykdom, men når vi injiserer vaksinen i kroppen, vil vårt immunforsvar trenes opp til å gjenkjenne viruset. Hvis vi da senere utsettes for smitte av dette viruset, er immunforsvaret klart til å bekjempe det før vi blir syke av det.
* Les også: Det naturlige er at barna dine dør (Saksynt)
Ingrediensene i vaksinen forsvinner fort ut av kroppen, og ved fremtidig smitte er det vårt helt naturligr, men nå "skolerte", immunforsvar som gjør jobben.
Ikke helt som andre influensavaksiner...
Det var likevel to ting som skilte Pandemrix, den vaksinen mot svineinfluensa som Norge valgte å bruke, fra en vanlig sesonginfluensavaksine.
For det første er det vanskelig å dyrke nok virusmateriale på så kort tid, og dermed ble det tilsatt en adjuvans i vaksinen. Denne adjuvansen var i dette tilfellet skvalen, som er en helt naturlig olje som finnes i mange planter og dyr og som har vært testet i vaksiner siden 1960-tallet. Skvalenet skal hjelpe til med å "irritere" kroppsvevet og stimulere immunforsvaret slik at man får en kraftig nok immunrespons selv med lite virusmaterie i vaksinen.
Over 40 millioner influensavaksiner med skvalen hadde vært brukt i Europa før svineinfluensaen kom, og kliniske forsøk med over 50 000 deltakere hadde ikke vist noen alvorlige sjeldne bivirkninger, spesielt ikke med overhyppighet av autoimmune sykdommer.
Den andre utfordringen var å få distribuert nok vaksine på kort tid. Normalt får vi sesonginfluensavaksinen i én-dose-beholder, men under svineinfluensapandemien ble det distribuert ti-dose-beholdere for at produksjon og distribusjon skulle gå mer radig unna. Vaksinen bestod også at to komponenter, en med adjuvansen, og en med inaktiverte virus, som måtte blandes sammen før bruk. Denne blandeprosessen, kombinert med at man måtte stikke en ny sprøytenål ned i beholderen flere ganger for å suge opp den vaksinedosen hver pasient skal ha, medfører en liten risiko for at vaksinen forurenses.
For å unngå dette tilsatte man et konserveringsmiddel kalt tiomersal. Tiomersal er vist å være helt trygt, men ble fjernet fra alle andre vaksiner i vaksineprogrammet for over 20 år siden fordi man fryktet at folks skepsis mot tiomersal, basert på mye desinformasjon fra vaksinemotstandere, skulle hindre at folk lot seg vaksinere. Det var også dengang noe mangelfulle data på effekten av etylkvikksølv i kroppen, som utgjør rundt halvparten av tiomersal-forbindelsen, og fjerningen av tiomersal var derfor også et "føre-var-tiltak".
* Les også: Kvikksølv-lureri fra antivaksineleiren (Saksynt)
Senere data har vist at etylkvikksølv, i motsetning til metylkvikksølv (som er den kvikksølvforbindelsen man kan få i seg ved å spise blant annet fet fisk, og som kan være helseskadelig i store nok doser), er helt trygt i de mikroskopiske doser som finnes i en vaksine.
Et tragisk utfall
Norge fikk vaksinen Pandemrix mot svineinfluensa i oktober 2009, og noe under halvparten av befolkningen ble vaksinert. Hensikten med vaksineringen var å skape flokkimmunitet for å beskytte de mest utsatte individene, og grunnet relativt lav smittsomhet fra viruset, trengte man ikke vaksinere langt på nær så mange som vi trenger for å beskytte mot f.eks. meslinger.
Vaksinen kom likevel litt for sent for å ha best mulig effekt i 2009, så flokkimmuniteten var derfor ikke så høy som man kunne ønsket denne høsten, og det ble registrert 32 dødsfall fra H1N1. Alle bortsett fra én av de som døde var uvaksinerte folk med underliggende sykdom. Den ene vaksinerte hadde alvorlig immunsvikt og døde før hen kunne fått den andre dosen som ville gitt bedre immunitet.
Selv om vaksinen kom for sent til å ha maksimal effekt i 2009, så visste helsemyndighetene at den viktigste effekten av vaksineringen denne høsten var å forhindre sykdom og dødsfall i påfølgende sesong, 2010/2011. Dessverre ble dette dårlig kommunisert av mediene da kritikken haglet i etterkant. Det kommer jeg straks tilbake til.
Vaksinen mot svineinfluensa var over 90 prosent effektiv, så de som tok vaksinen var veldig godt beskyttet mot viruset. Et virus som Folkehelseinstituttet (FHI) allerede fra våren 2009 kommuniserte at hadde lav letalitet (dødelighet) men kunne være veldig farlig for enkelte utsatte personer. Det viste seg å være helt korrekt.
* Les også: 31 løgner om vaksiner (Saksynt)
FHI var også tydelige på at selv om vaksinen måtte anses som trygg, kunne man aldri være 100 prosent sikker på at det ikke ville være sjeldne og ukjente bivirkninger. Det viste seg dessverre også å være helt korrekt.
For vi kjenner vel alle historien. Det ble etterhvert oppdaget at en del vaksinerte fikk den autoimmune sykdommen narkolepsi, gjerne med tilhørende katapleksi. Narkolepsi er en søvnsykdom som gjør at man kan sovne ukontrollert når som helst og samtidig slite med dårlig søvn nattestid, søvnparalyse og andre problemer, mens katapleksi gjør at man kan miste muskelkraften spontant, gjerne utløst av følelser.
Hvorfor førte Pandemrix til narkolepsi?
Omfattende studier har i de påfølgende år vist at en sannsynlig årsak til at vaksinen utløste narkolepsi er at enkelte overflateproteiner på H1N1-viruset minner om strukturen på celler i hjernen som produserer et hormon som kalles hypokretin, som blant annet regulerer søvn. Dermed går vårt eget immunforsvar til angrep på disse naturlige bestanddelene i kroppen, i den tro at de bekjemper virus, og når disse hypokretinproduserende cellene ødelegges av vårt eget immunforsvar kan det føre til en type narkolepsi.
Data viser at også ikke-vaksinerte hadde høyere risiko for narkolepsi hvis de ble smittet av H1N1-viruset, fordi immunforsvaret vårt vil gjøre samme feil enten man er vaksinert eller ikke. Men grunnet den tilsatte adjuvansen i Pandemrix ble immunresponsen på vaksinen så sterk at immunforsvaret gikk litt "bananas" og i mye større grad begynte å angripe hypokretin hos enkelte pasienter som er genetisk disponert for narkolepsi, noe som førte til et høyere enn normalt antall pasienter som fikk denne diagnosen tidlig.
* Les også: Svineinfluensa – noen tanker om massevaksinasjonen (Saksynt)
Med andre ord: Tiomersal i vaksinen var helt uproblematisk, som forventet. Derimot kan det hende at skvalenet førte til en sterkere immunrespons som hos enkelte personer som var genetisk disponert for narkolepsi fikk dette utløst. De kunne også fått det utløst om de ble smittet av H1N1-viruset, men vaksinen aktiverte immunforsvaret sterkere enn hva naturlig smitte ville gjort, og dermed trigget det flere narkolepsitilfeller enn hva viruset alene ville gjort.
De nyeste data, inkludert estimerte mørketall, tyder på at rundt 250-300 nordmenn kan ha fått narkolepsi som følge av Pandemrix-vaksinen. De fleste av disse er veldig unge, og dermed kan man heller ikke vite om en del av disse ville utviklet narkolepsi senere i livet uansett - uten at det er spesielt relevant for sakens alvorlighet.
Burde vaksinen vært testet bedre?
Mange vil si at Pandemrix burde vært testet bedre. Og ja, selvsagt burde den det på samme måte som de andre vaksinene som er i vanlig bruk og som vi derfor vet er svært trygge. Men dette var en pandemisituasjon hvor det hastet veldig å få en vaksine på plass. Da kan man ikke vente for lenge hvis vaksinen i det hele tatt skal være nyttig.
Tragisk nok havnet vi vel egentlig i et guffent mellomstadie hvor vaksinen egentlig kom for sent til å gi maks effekt for 2009, men for tidlig til å kunne testes godt nok. Hadde man bremset opp kunne man kanskje heller fokusert på å rette vaksinen inn mot 2010/2011-sesongen, men da ville vi sett mange flere dødsfall. Mer om det snart.
Men det er også viktig å huske at vaksinen tross alt ble testet relativt godt. Pandemrix var en vaksine som opprinnelig ble utviklet til bruk mot en eventuell fremtidig pandemi av fugleinfluensa, H5N1. Da svineinfluensa, H1N1, dukket opp, ble selve viruskomponenten byttet ut, og vaksinen kunne dermed benyttes mot denne nye pandemien.
* Les også: Svineinfluensa: Handlet myndighetene korrekt? (Saksynt)
Vaksinen var derfor prøvd ut i kliniske studier på mer enn 41 000 mennesker, hvorav 2 000 av disse fikk den varianten med H1N1-virus, uten at man fanget opp noen alvorlige bivirkninger. Og da er vi ved et viktig poeng, fordi statistisk sett var denne bivirkningen så sjelden at det i praksis ville være umulig å teste den godt nok. Man måtte testet den på flere hundre tusen mennesker før man ville kunne se at noen ytterst få fikk denne autoimmune bivirkningen, og da er man i praksis der at man allerede har tatt den i allmen bruk i befolkningen.
Genetikk ser også ut til å ha spilt en rolle her. Hvis man hadde testet vaksinen på 500.000 mennesker i Korea eller USA, er det ikke sikkert at man likevel ville ha sett flere narkolepsitilfeller, fordi mye tyder på at det er et spesifikt nordisk fenomen å være så hyppig disponert for denne type vaksineutløst narkolepsi.
Så hvordan skulle man da fått testet vaksinen godt nok? Den eneste måten å "teste den" er å ta den i bruk, og så følge nøye med på bivirkningsrapporter i det man gjerne kaller "fase-4-studie", altså overvåking av et legemiddel etter at det har fått markedsføringstillatelse.
* Les også: Vaksiner og autoimmune sykdommer (Saksynt)
I etterpåklokskapens tegn kunne man sagt at Norge burde vært mer forsiktige og valgt en vaksine uten skvalen, slik en del andre land gjorde. Men det var ingen solide data som tydet på at skvalenet skulle være farlig, og det var i den spesifikke kombinasjonen med dette nye H1N1-viruset at problemet oppstod. Pandemrix sin søstervaksine, Arepanrix som også inneholdt skvalen ble brukt i andre land som f.eks. Canada uten at man så samme bivirkning, noe som altså også peker på dette fenomenet med "nordisk genetikk".
Så kombinasjonen av skvalen, et nytt virus og en genetisk utsatt subgruppe var et problem det var umulig å forutse.
Var det verdt det?
På den annen side er det estimert at ved å vaksinere så mange som vi gjorde i Norge, rundt 45 prosent av befolkningen, eller ca 2.2 millioner nordmenn, unngikk vi statistisk sett 43 ekstra dødsfall fra svineinfluensa.
I en vanlig influensasesong dør det rundt 100 mennesker av laboratoriebekreftet influensa, så sånn sett var svineinfluensa en mindre dødelig sykdom. Men her er det viktig å merke seg at medianalderen for dødsfall som følge av svineinfluensa lå 50 år lavere enn ved vanlig sesonginfluensa. Medianalderen lå altså på rundt 38 år, hvorav halvparten av de døde var under 40 år, mens så godt som 100 prosent som dør av sesonginfluensa er over 80 år gamle. Dermed snakker vi altså om minste 20 unngåtte dødsfall av barn, ungdommer og unge voksne.
I tillegg er det slik at i land med vesentlig lavere andel vaksinerte mot svineinfluensa, som England, Skottland og Danmark, så opplevde de også mange dødsfall i den påfølgende influensasesongen 2010/2011, faktisk flere enn i 2009, ettersom H1N1-varianten fortsatt var i omløp (og er det fortsatt).
I Norge var antall dødsfall fra H1N1 denne sesongen redusert til bare to personer. Disse landene kjempet også mot overbelastede intensivavdelinger fra H1N1-pasienter i 2010/2011, mens vi mer enn halverte antallet forventede intensivpasienter knyttet til H1N1 i Norge - fordi vi hadde vaksinert så pass mange.
* Les også: Svineinfluensa: Redaktøren i Tidsskriftet forvrenger fakta (Saksynt)
Så hvordan setter man da disse tallene opp mot hverandre? Det er ingen tvil at narkolepsi er en alvorlig sykdom og et tragisk utfall hos de som fikk dette av vaksinen. Sykdommen kan ikke kureres, men en del kan leve tilnærmet normalt med sykdommen ved hjelp av tilrettelegging i hverdagen og medisinering.
Hva er da verst? 43 ekstra dødsfall, halvparten unge, samt mange pasienter på respirator i overbelastede intensivavdelinger og mulige senskader, eller 250 nye narkolepsipasienter?
Det finnes det selvsagt ingen fasit på.
Men realiteten er at om vi hadde latt være å vaksinere mot svineinfluense og dermed fått færre narkolepsipasienter (husk at noen av disse ville sannsynligvis fått utløst tidlig narkolepsi av influensaen i seg selv), så måtte vi samtidig akseptert at mange både unge og gamle døde unødvendig. Vi måtte også akseptert at veldig mange ville havnet på respirator og måtte behandles på intensivavdelinger, selv om de til slutt ville overlevd - men kanskje med senskader.
Konklusjon
Jeg har ikke svaret på "hva som er verst", men det er ganske åpenbart at svaret ikke er enkelt. Derfor er det noe frustrerende å høre folk være skeptiske til en kommende koronavaksine fordi "vi så hva som skjedde med svineinfluensavaksinen". Ja, vi så dessverre det. Men ville alternativet med å ikke vaksinere den norske befolkningen virkelig vært bedre? Hva slags ramaskrik ville det ikke vært om norske helsemyndigheter satt på hendene og ikke gjorde noe, mens nesten 100 unge og gamle døde av en "ufarlig influensa" og sykehusene kollapset under presset av alle intensivpasientene de måtte forsøke å redde?
Husk at hvor enn tragisk det er at noen fikk narkolepsi fra vaksinen, så utgjorde disse bare rundt 0,01 prosent av de vaksinerte. Det vil si at 99,99 prosent av de som fikk Pandemrix opplevde å få over 90 prosent beskyttelse mot viruset helt uten noen alvorlig og permanent bivirkning. Men selv med så pass gode tall anser vi Pandemrix som en utrygg vaksine som kort tid senere ble tatt ut av bruk. Det sier litt om hvor rigide kontrollmekanismer og hvor strenge krav det er til vaksiners trygghet.
Selv en vaksine som er 99,99 prosent trygg er heldigvis ikke godt nok!
Dette var del 1 av en serie på 3 bloggposter om korona og vaksiner.
Les del 2: Kan vi stole på en koronavaksine?
Les del 3: Bør vi ha obligatorisk vaksinering?
