Screenshot 2014 03 23 14 07 20

Det har pågått en akupunkturdebatt i avisa Gjengangeren, og siste utspill i saken kommer fra lege og akupunktør Maryna Kovalevska som bestemt mener at akupunktur har effekt. Det er ikke så rart ettersom hun jobber som privatpraktiserende lege og akupunktør og derfor selvsagt har direkte økonomiske interesser i å forsvare akupunktur som behandlingsmetode.

Så la oss se litt på hennes argumentasjon. Holder den vann? Nei. Jeg skal her ta for meg påstand for påstand og vise at disse ikke er korrekte og/eller er basert på synsing heller enn fakta.

Placeboeffekt virker ikke på dyr og barn?

Etter en kort innledning om akupukturens historie, skriver hun:

I 1976 begynte vestlig medisin forskning på akupunktur. Det ble lagt frem teori om at smertelindring skyldes endorfiners (biokjemiske signalstoffer) utslipp (Stux, G., Pomeranz, B.: Akupunkture-Textbook and Atlas 1987). Før i tiden var det mest utbredte synspunktet at grunnlaget for akupunktur er placeboeffekt (Beecher, H. K.: Placebo analgesia in human volunteers 1955). Men dette ble ignorert da resultater fra dyrestudier, samt positiv effekt av akupunktur på barn, ikke kunne forklares av placebo-virkningsmekanismen.

Argumentet om at noe ikke kan være placeboeffekt fordi man finner en effekt hos barn og dyr, er normalt noe man hører fra mennesker som ikke har særlig kompetanse på hvordan behandling påvirker pasienter. Det burde man likevel forvente at en lege og akupunktør har. Dr Kovalevska mener også å vite noe om disse mekanismene, og dermed får jeg vondt langt inn i hjerneroten av å lese noe sånt som dette fra henne. Enten vet hun faktisk ikke bedre, ellers så prøver hun bevisst å lure sitt publikum med en argumentasjon hun vet går rett hjem hos svært mange. Begge deler er like ille.

Selvsagt er placeboeffekten relevnt også for dyr og barn. Dette har jeg et eget minikapittel om i boken min «Placebodefekten – Hvorfor alternativ behandling virker som den virker», og jeg har også vært innom temaet i bloggen tidligere (Er homeopatien kommet for å bli? Svar til Reidun Jakobsen og Friske med nåler? – samt i kommentarfeltet bl.a. her og her).

Kort sagt er det hvertfall tre grunner til at påstanden hennes er feil.

1) Placeboeffekten er i stor grad en tillært forventningseffekt. Tenk Pavlovs hunder. Tenk klassisk betinging. Hvis et dyr eller barn har lært å assosiere en persons stemme, lukt eller berøring med lindring, ro og behag, så vil dette kunne trigge en placeboeffekt.

Med andre ord: Hvis en hest husker at sist denne personen, dyrlegen, gjorde at det vonde i foten ble borte, så vil de oppleve det positivt når dyrlegen kommer igjen neste gang. Selv uten at dyrlegen gir effektiv behandling. Når et barn får omsorg av sin far, så assosiserer de det med trygghet og lindring, og dermed har denne nærhet i seg selv en placeboeffekt. Det gir stressreduksjon og kan gi smertelindring. For mange mennesker starter helbredelsesprosessen allerede i det de går ut døra fra legekontoret, fordi man assosierer legebesøket med «noe som har hjulpet tidligere», og allerede der trigges en viss placeboeffekt og stressreduksjon.

Mer konkret: Hvis en pasient har fått Paracet tidligere, og opplevd at det virker smertestillende, så vil sukkerpiller merket «Paracet» har en større effekt enn om pasienten aldri har prøvd Paracet før. Hvis pasienten ikke har opplevd effekten av Paracet, vil også forventningene være lavere, og dermed placeboeffekten lavere. Placeboeffekten er i stor grad en tillært effekt som påvirkes av erfaringer, som igjen formes av kultur, oppvekst og tradisjoner.

Slike tillærte forventningseffekter gjelder like mye for dyr og barn som for voksne. Dette ble ganske nylig påvist i en rottestudie:

Researchers from the University of Florida (UF) conditioned rats to expect morphine or saltwater by injecting them with one or the other during 2 sessions in which the rats were subjected to mild thermal pain on their faces. Then, during a third session, the researchers gave both groups the saline injection, and found that around 30-40 percent of the rats that had previously received morphine showed hallmarks of placebo-induced pain relief.

De rottene som var lært opp til at en injeksjon virket smertestillende ved at de tidligere hadde fått injisert morfin, opplevde en større smertestillende placeboeffekt fra en saltvannsinnsprøytning enn de rottene som ikke var blitt opplært.

2) Effekten av behandling formidles ikke fra dyret eller barnet selv, men fra voksne mennesker som tolker barnets/dyrets respons og tegn på symptomer. Når de voksne er de som har valgt å la en akupunktør behandle dyret eller barnet, vil de naturlig nok også ha forventninger til behandlingens effekt, som igjen påvirker deres tolkning av kroppsspråk hos barn og dyr. Hvis de voksne altså tror at akupunktur kan virke, så vil de også være tilbøyelige til å tolke kroppsspråket i favør av at det har hjulpet.

3) De som har betalt for at en akupunktør skal stikke nåler i barnet eller dyret, vil gjerne føle et behov for å forsvare dette valget. Hvis behandlingen ikke hjelper så godt som man håpet, så fører det til en kognitiv dissonans, altså at hjernen må stride mellom to ulike saker å forsvare. På den ene siden må man forsvare valget man gjorde, og på den annen siden må man forsvare den manglende effekt man har opplevd. Da tilpasses gjerne virkeligheten litt for å forsvare eget valg, og man overvurderer effekten av behandlingen – uten at man selv er dette bevisst.

Man opplever virkelig en større placeboeffekt (på seg selv eller gjennom tolkning av dyrets/barnets respons) når man har investert mer (penger, tid, ære) i behandlingen – en investering man må forsvare overfor seg selv og andre.

Psykolog Jan-Ole Hesselberg har skrevet litt om Kognitiv dissonans og placebo, og det anbefaler jeg deg å lese.

Tannfe-vitenskap

Kovalevska fortsetter:

I de senere årene er det blitt mulig å observere hjernen direkte mens den er aktiv, ved hjelp av for eksempel MR, under en akupunkturbehandling. De første resultater viser aktivering for noen hjernestrukturer, så vel som den akselererte blodstrømmen via visse områder av hjernen, økt oksygentilførsel til hjernevev (Litscher, G., Yang, N.H., Schwarz, G., Wang, L.: Computer-controlled acupuncture 1999).

Hvis man kikker litt på forskningen til Litscher, så ser man at det startet med ultralydmåling av blodgjennomstrømning på spesifikke steder i hjernen, før det senere gikk over til også å benytte fMRI for å måle endringer i hjerneaktiviteten. Forskerne hevder å se en endring i blodgjennomstrømning når en pasient behandles med klassisk akupunktur eller laserakupunktur.

Hva forteller dette oss? Svært lite. Det at noe skjer i hjernen når vevet penetreres med kirurgisk stål er ikke veldig overraskende. Det ville kanskje vært mer overraskende om man ikke så noen respons i hjernen. Men denne «oppdagelsen» er en såkalt «proxy», altså ikke en direkte observasjon som bekrefter at akupunktur virker, men derimot bare at noe skjer når man stikkes med nåler, uten at det kan omsettes i en rell helseeffekt.

Disse studiene som har undersøkt hjernens blodgjennomstrømning er alle veldig små, alt fra bare én testperson til kanskje 15 personer, og stort sett ublindede eller enkeltblindede. Ergo kan vi ikke vite om den endring man ser i hjernen er resultatet av placeboeffekt, altså forventninger, eller spesifikt knyttet til akupunkturbehandlingen.

Sammenligner du disse ultrasmå studiene uten tilstrekkelig blinding med de store metaanalyser på smerte med tusenvis av deltakere som viser null effekt, så vet jeg hva jeg ville stolt mest på. Kovalevska synes derimot å bare ignorere de store metaanalysene, fordi hun har funnet noen små, ukontrollerte studier med proxy-målepunkter som kan, med litt velvilje, tolkes som å vise at akupunktur virker. Det oppfatter jeg som ganske desperat og uredelig.

I tillegg til at slike studier ikke forteller oss noe om effekten av akupunktur i utgangspunktet, så kan man også stille seg spørsmålet om hvor troverdige disse resultatene egentlig er. En årsak til denne skepsis er at fMRI-data er vanskelig å tolke om det ikke gjøres riktig. fMRI kan gi verdifull informasjon, men kan også lett gi falske positiver om man ikke analyserer dataene korrekt. Det beste eksemplet på dette er vel den famøse studien som fant at selv død laks viste hjerneaktivitet i tråd med hva forskerne ønsket å påvise.

Denne type forskning minner om den amerikanske legen Harriet Hall sitt konsept om tannfe-vitenskap:

This study falls into the category of what I call Tooth Fairy science. You could measure how much money the Tooth Fairy leaves under the pillow, whether she leaves more cash for the first or last tooth, whether the payoff is greater if you leave the tooth in a plastic baggie versus wrapped in Kleenex. You can get all kinds of good data that is reproducible and statistically significant. Yes, you have learned something. But you haven’t learned what you think you’ve learned, because you haven’t bothered to establish whether the Tooth Fairy really exists.

Man kan altså forske på indirekte aspekter ved tannfeens handlinger og publisere tusenvis av studier med høyst signifikante resultater. Problemet er bare at man unnlater å kontrollere det som faktisk er interessant. Man stiller ikke det riktige spørsmålet: Finnes tannfeen? Det at man finner en tier på nattbordet der tanna lå, beviser ikke at tannfeen finnes, men bare at noen bytter ut tanna med en mynt i løpet av natten. Hvis man automatisk tolker dette proxy-resulatet som at tannfeen finnes, så har man bommet grundig. Tolker man økt blodgjennomstrømning i hjernen som at akupunktur virker, har man bommet like grundig.

Som jeg har sagt til det kjedsommelige: Vi trenger ikke å forske på å forstå hvordan akupunktur virker når vi ikke en gang kan påvise at det virker.

Vi ser det samme om og om igjen innen akupunkturforskning; studier som viser at «noe skjer» når man stikker en nål inn i kroppen. Kanskje den finner at det frigjøres adenosin? Eller at pasienter som får akupunkturbehandling føler seg fornøyde med behandlingen? Eller at et område i hjernen lyser opp i fMRI? Men man glemmer å stille det sentrale spørsmålet: Virker akupunktur? Har det noen effekt på smerte eller andre symptomer? Er det de spesifikke aspektene ved det å stikke kirugisk stål i spesielle akupunkturpunkter i kroppen som medfører disse endringene?

Når man gjør studier hvor man stiller de riktige spørsmål, så er svaret nei. Akupunktur virker ikke bedre enn falsk akupunktur. Det er altså et placebo.

Svak norsk forskning

Videre kan vi lese:

I Norge har vi flere doktorgradstudier fra Universitetet i Bergen, Oslo og Tromsø som beviser en positiv effekt av akupunktur. Akupunktur brukes på flere avdelinger på sykehus, som i fødeavdelinger, smertebehandlingsavdelinger og kreftavdelinger. Helsedirektoratet slår fast at bruk av nåler i fysioterapi utløser refusjon.

I leserinnlegget spesifiserer hun ikke nøyaktig hvilke doktorgader og studier det gjelder, men det kan vi finne ut ved å kikke på nettsidene til privatklinikken hun jobber ved. Der kan vi lese:

I Norge har vi flere doktorgrader som ser på effekten av akupunktur og flere er påbegynt. Terje Alræk (2004) ved Universitetet i Bergen fokuserte doktorgradsarbeidet sitt på akupunktur for urinveislidelser, He Dong (2008) ved Universitetet i Oslo på «Effect of Acupuncture on Smoking Cessation and Chronic Neck and Shoulder Pain» og Roar Jensen (2009) ved Universitetet i Bergen på akupunkturbehandling som behandling av langvarige knesmerter. Einar K. Borud (2010) ved Universitetet i Tromsø har sett på akupunktur tilknyttet behandling av hetetokter i forbindelse med kvinnelig overgangsalder.

Terje Alræk sin forskning har jeg slaktet som akupunkturbevis i bloggposten NRK Ekko bommer grovt om akupunktur. He Dong, Roar Jensen og Einar K Borud sin forskning er gjennomgått og slaktet som akupunkturbevis i bloggposten Pinlig uærlighet fra Akupunkturforeningen. Felles for disse studiene er at de er små, mangler blinding, og kan ikke gjøre noe annet enn å måle placeboeffekt. Fullstendig meningsløst. Skremmende nok forstår hverken akupunkturforeningen eller lege Kovalevska at slike studier ikke kan brukes som «bevis».

Les gjerne også Folkeopplysningen: Akupunkturforeningen pynter på sannheten for mer informasjon om hvor uinformerte Akupunkturforeningen er når det kommer til å lese forskning kritisk. Det er relevant ettersom Kovalevska synes å hente sine argumenter rett fra denne foreningens informasjonsmateriell, noe hun kanskje burde slutte med om hun skal beholde noen form for troverdighet.

Jeg utfordrer Kovalevska til å vise meg noe norsk forskning som «beviser» at akupunktur virker utover placeboeffekten. Og det at akupunktur brukes blant annet i fødeavdelinger på sykehus, forteller oss ikke at behandlingen virker. Tvert i mot viser forskningen at akupunktur hverken har noen relevant smertestillende effekt hos fødende, eller kan bidra til å sette i gang fødselen. Det har jeg blogget om i Få akupunktur ut av fødestuene!

Hva så med smerteavdelingene? Vel, den største metaanalysen for bruk av akupunktur mot smerte viste at effekten ikke var klinisk relevant sammenlignet med placebo (se Dødsstøtet for akupunktur?). At akupunktur derfor brukes på smerteavdelinger er uetisk, og forteller oss ingenting om akupunktur virker eller ei.

I kreftsammenheng brukes vel ikke så mye klassisk akupunktur som akupressur, blant annet for å lindre kvalme som ubehag fra blant annet cellegift, ikke for å påvirke kreften i seg selv. Men selv som kvalmedempende behandling er nytteverdien usikker. En Cochrane-review antyder at stimulering av akupunkturpunktet P6 kan redusere kvalme og oppkast, men finner ikke at det er bedre enn annen behandling. Andre og nyere studier er mye mer usikre på om det egentlig har noen effekt likevel.

Nylig ble en studie som så på effekten av akupunktur mot bivirkningsplager fra brystkreftbehandling publisert, og den fant også at falsk akupunktur virket like godt som ekte akupunktur. Altså snakker vi om placeboeffekt, ikke at akupunktur faktisk virker.

Sykehusene burde kvitte seg med behandling med så lav grav av dokumentert effekt av respekt for pasientene sine, så lenge det finnes alternativer som er like gode eller bedre. Så lenge de fortsetter å tilby akupunktur bidrar de til å forurense pasientens mulighet til å gjøre et godt informert valg for egen helse, og de bidrar til å validere behandling som strengt tatt ikke virker. Det hjelper ingen, annet enn de som tjener penger på at pasienter fortsetter å tro.

Smertelindring

Kovalvska fortsetter med påstander om at akupunktur er effektivt for å redusere smerte ved slitasjegikt/artrose. Dette er altså stikk i strid med hva den beste forskning forteller oss, så jeg aner ikke hvor legen henter denne påstanden fra.

En Cochrane-review konkluderer slik:

From the little evidence that there is, acupuncture does not appear to improve the symptoms of rheumatoid arthritis.

En annen systematisk gjennomgang av forskningslitteraturen på bruk av akupunktur mot revmatisk artritt (RA) konkluderer slik:

In conclusion, penetrating or non-penetrating sham-controlled RCTs failed to show specific effects of acupuncture for pain control in patients with RA. More rigorous research seems to be warranted.

En Cochrane-review på akupunktur mot slitasjegikt viser heller ingen klinisk relevant effekt sammenlignet med placebobehandling:

Sham-controlled trials show statistically significant benefits; however, these benefits are small, do not meet our pre-defined thresholds for clinical relevance, and are probably due at least partially to placebo effects from incomplete blinding. Waiting list-controlled trials of acupuncture for peripheral joint osteoarthritis suggest statistically significant and clinically relevant benefits, much of which may be due to expectation or placebo effects.

Ser man dette sammen med de store metaanalysene på bruk av akupunktur mot ulike typer smerter, som altså også er negative, er det vanskelig å kjøpe Kovalevskas påstand om at det er fornuftig og nyttig å behandle pasienter med artrose og slitasjegikt med akupunktur.

Andre effekter av akupunktur

Hun fortsetter med flere interessante påstander:

De fleste resultater av forskning viser at akupunktur også har betennelsesdempende effekt, virker muskelavslappende, øker blod- og lymfesirkulasjon.

Hva gjelder betennelsesdempende effekt, så finner jeg lite forskning, og ingen systematiske gjennomganger. Det nærmeste jeg kommer er en rykende fersk studie som viser lovende effekt av elektroakupunktur mot sepsis. Men det å stimulere en stor nerve med elektrisitet er ikke relevant for spørsmålet om klassisk akupunktur virker eller ei.

Dette er likevel en typisk måte akupunktørtilhengere forsøker å validere akupunktur på. De viser til studier som stimulerer nerver med elektrisitet gjennom elektroakupunktur, og hevder at eventuell positiv effekt av dette viser at akupunktur virker. Det blir villedende da slik elektrisk stimulering av nervene (TENS) ikke er akupunktur per definisjon. Selv om begge behandlingsmetodene kan bruke nåler, så sier det ingenting om akupunkturpunkter, meridianer, De-Qi eller andre aspekter ved akupunkturlæren. Det er omtrent like relevant som å hevde at fordi Paracet demper smerte, så virker homeopatiske piller også. Begge deler er jo piller.

Når det gjelder muskelavslapning og effekt på blod- og lymfesirkulasjon, så finner jeg ingen god forskning som demonstrerer dette. Det hadde vært interessant å vite hvilke studier Kovalevska baserer denne påstanden på.

Kovalevska skriver videre:

Vi vet også at det er mange forskjellige reseptorer (sensorer) i hud som reagerer på varme, kulde, deformasjon. Det eksisterer nervefibre som oppfatter denne impulsen og leder denne til ryggmargen, hjernen og indre organer. Og det finnes en annen type nervefibre gjennom hvilke impulsen går fra sentralnervesystemet tilbake til musklene, bindevevet og hud. Det er en refleks som vi kunstig fremkaller ved å sette nålen i huden, og det er en fysiologisk prosess som foregår ved bruk av nåler.

Denne fysiologiske prosess foregår også når man klyper noen eller slår dem. Informasjonen hun her serverer oss sier igjen ingenting om at akupunktur virker. Det er atter et forsøk på å gi oss en forklaringsmekanisme for et fenomen som er klin umulig å påvise. Det er ikke opplysende, men villedende.

Naturlig energi

Så leverer hun vel sitt mest absurde argument for akupunktur:

Norge er et land som bruker mye naturlig energi. Kanskje kunne det vært bra om befolkningen også brukte mer «naturlige» behandlingsmetoder (jeg mener, uten legemidler) hvis det er mulig. For eksempel forbedret kosthold, økt søvnkvaliteten, endret livstil, trening, fysioterapi, akupunktur osv. Akupunktur er rett og slett miljøvennlig, brukte nåler går til resirkulasjon.

Ja, selvsagt er det bra å gjøre mest mulig behandling uten legemidler i den grad det er mulig. En god lege vil forsøke å rette opp i pasientens livsstil gjennom anbefalinger om kosthold, mosjon og stressreduksjon før de «propper dem fulle av piller». Men en god lege vil likevel ikke anbefale ineffektiv behandling som akupunktur. En god lege vil heller ikke injisere saltvann i pasienter for å trigge placeboeffekt, uansett hvor mye sprøytenålene resirkuleres og er miljøvennlige.

Konklusjon

Til slutt i sitt leserinnlegg kommer Kovalevska med de vanlige forbehold om at pasienter selvsagt skal oppsøke lege først og at skolemedisinsk behandling er fint og flott til sitt bruk. Det er jo greit for å slippe å bryte med lovverket om markedsføring av alternativ behandling. Man må likevel undre seg over i hvilken grad hun egentlig mener dette, ettersom hun synes å sterkt anbefale akupunktur over skolemedisinsk for flere tilstander tidligere i teksten sin.

Kovalevska prøver hardt, men lykkes dårlig i å forsvare akupunkturen. Forskningslitteraturen er rett og slett ikke på hennes side. Når hun forsøker å appellere til folks «logiske sans», for eksempel ved å vise til at placeboeffekten ikke kan virke på dyr og barn, så feiler hun også grovt. Påstandene er beviselig feil og viser en kunnskapsløshet fra hennes side.

Hvis hun virkelig tok sin ed om å hjelpe pasienter på alvor, ville hun slutte med akupunktur, og holde seg til evidensbasert medisin. Men det er nok mye mindre penger i akkurat det, og hun må jo forsvare den tid og penger hun har brukt på å lære seg akupunktur også, må vite. Dermed kan man neppe forvente en særlig objektiv holdning fra henne. Det er synd, fordi en lege burde sette kravet til evidens høyere enn tykkelsen på egen lommebok.